參附芪藶湯治療老年冠心病急性心力衰竭臨床觀察

胡永學(xué)

山東省博興縣中醫(yī)醫(yī)院（山東博興256500）

隨著人口老齡化以及急性心肌梗死后及早再灌注干預(yù)存活患者的增加，心力衰竭（心衰）患者迅速增加。流行病學(xué)資料顯示，心衰各種病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首［1］。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服自擬參附芪藶湯治療老年冠心病急性心力衰竭30例，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組 《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］、《臨床心臟病學(xué)》中有關(guān)冠心病心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）修訂的心臟病心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方案（草案）》［5］，辨證為氣陰兩虧、血瘀水停；病情相對(duì)穩(wěn)定，年齡60~75歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%、舒終張?jiān)缙?舒張晚期最大血流速度 （E/A）＜1；6min步行距離（6MWT）150~425m；未服用藥物，或已服用西藥者維持原來(lái)的治療方案（所服西藥限定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、強(qiáng)心苷、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑5類(lèi)），入選后不得再加量；原來(lái)已服用治療心衰的中藥，在停用所服中藥1周后，進(jìn)入觀察治療；自愿參加臨床觀察并簽署知情同意書(shū)者。排除非冠心病引起的心衰，伴有心原性休克、致死性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死的患者；心衰合并未控制的感染；合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能障礙，內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；血壓≥180/110mmHg，或未控制好的高血壓，需加用相關(guān)藥物者；過(guò)敏體質(zhì)或有多種藥物過(guò)敏者；合并有精神病或不愿合作者；因洋地黃中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者。

1.2 臨床資料 選取2006年11月-2009年11月在博興縣中醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病心力衰竭患者60例，中醫(yī)辨證為氣陰兩虧、血瘀水停證，按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。治療組30例，男性21例，女性9例；年齡54~75 歲，平均（64.50±9.80）歲；病程 1~15 年，平均（5.37±3.56）年；心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照組30例，男性18例，女性 12例；年齡 54~71歲，平均（63.70±9.60）歲；病程 1~14 年，平均（5.53±3.48）年；心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ19例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)、Lee氏心衰計(jì)分、中醫(yī)證候病情分級(jí)、LVEF、E/A和 6MWT等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予心衰西醫(yī)常規(guī)治療，貝那普利片（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）5~10mg，每日2次；不能耐受貝那普利引起的咳嗽副作用者改服纈沙坦膠囊 （北京諾華制藥有限公司中生產(chǎn)）40~80mg，每日1次;琥珀酸美托洛爾緩釋片 （阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）23.75~47.5mg，每日1次；地高辛片（上海信誼制藥總廠）0.125~0.25mg，每日1次;氫氯噻嗪片（山西享瑞達(dá)制藥生產(chǎn)）12.5~2.5mg，螺內(nèi)酯（海南海神同洲制藥有限公司生產(chǎn)）20mg，每日2次;單硝酸異山梨酯片，魯南貝特制藥有限公司）20mg，每日2次。治療組在對(duì)照組藥物基礎(chǔ)上加服自擬參附芪藶湯：人參12g，制附子12g，黃芪 15g，炒葶藶子 12g，五味子 15g，麥冬 12g，當(dāng)歸 15g，紅花 12g，川芎 12g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，澤瀉15g，桂枝 9g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，柴胡 12g，升麻12g，桔梗15g，益母草10g。每日1劑，水煎取汁日服3次。1個(gè)月為1療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 對(duì)所有患者于1個(gè)療程治療前后分別進(jìn)行以下各項(xiàng)指標(biāo)的觀測(cè)和評(píng)估。（1）療效性指標(biāo)：心功能分級(jí)評(píng)估（按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］），Lee氏心力衰竭計(jì)分療效 （根據(jù)Lee氏心力衰竭計(jì)分系統(tǒng)［6］對(duì)癥狀和體征進(jìn)行計(jì)分），中醫(yī)證候評(píng)分療效（參照癥狀分級(jí)量化表［6］，觀察心悸、氣短、疲倦乏力、胸部悶痛、面浮肢腫、自汗、尿少、畏寒肢冷等主要癥狀，根據(jù)有無(wú)和輕、中、重程度采用0～3分半定量積分法計(jì)分。心衰中醫(yī)證候評(píng)分法：主要癥狀明顯計(jì)3分，一般計(jì)2分，輕微計(jì)1分，無(wú)癥狀計(jì)0分），LVEF值、E/A比值（由專(zhuān)人采用Philips IU22彩色多普勒超聲系統(tǒng)測(cè)定），6MWT［7］（要求患者在平直的走廊里盡可能快行走，測(cè)定6min步行距離）。（2）再住院率及死亡情況等指標(biāo)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定。（1）心功能（NYHA分級(jí)）療效：心功能達(dá)到1級(jí)或心功能提高2級(jí)為顯效；心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)為有效；心功能分級(jí)無(wú)變化為無(wú)效；心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上為惡化。（2）Lee氏心力衰竭計(jì)分療效：顯效為治療后積分減少＞75%；有效為治療后積分減少50%～75%；無(wú)效為治療后積分減少＜50%；加重為治療后積分超過(guò)治療前積分。（3）中醫(yī)證候療效：顯效為癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少70%～30%；無(wú)效為治療后證候積分減少＜30%；加重為治療后證候積分超過(guò)治療前積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計(jì)分比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療后兩組心功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計(jì)分比較（n）

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者心肌收縮和舒張功能改善情況及6MWT比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較（n）

表3 兩組患者治療前后LVEF、E/A比值及6MWT比較

表3 兩組患者治療前后LVEF、E/A比值及6MWT比較

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

?

2.4 兩組患者再住院率及死亡情況比較 1年后隨訪，治療組心力衰竭復(fù)發(fā)再住院4例，復(fù)發(fā)率13.33%，死亡1例。兩組患者再住院率及死亡情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心水”的范疇，每因感受外邪，或勞倦過(guò)度，或情志所傷而誘發(fā)。病位以心為主，初在心、肺，后及脾、肝、腎；病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見(jiàn)，本虛主要是心、腎、脾、肺之陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)氣虛為核心；日久陽(yáng)損及陰，致氣陰兩虛，甚或陰陽(yáng)兩虛。心陽(yáng)氣虛，鼓脈無(wú)力，則心血瘀阻；脾、肺、腎陽(yáng)氣俱虛，則運(yùn)化失司，治節(jié)無(wú)權(quán)，致水濕不化，內(nèi)停臟腑、外溢肌膚而為病。故曰瘀從氣虛來(lái)、水以陽(yáng)虛生。治以益氣陰而助元陽(yáng)、活血脈而利水濕。方中人參、黃芪、制附子、桂枝益氣陰而助元陽(yáng)，滋陰液復(fù)血脈。當(dāng)歸、紅花、益母草、川芎養(yǎng)血活血，化瘀利水；焦白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾滲濕；葶藶子瀉肺平喘，利尿消腫；煅牡蠣、五味子斂汗固脫，寧心安神。諸藥合用，氣陰雙補(bǔ)，活血化瘀，利水消腫，共收標(biāo)本兼治之功。藥理研究表明，人參皂苷可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，擴(kuò)張血管，增加心肌抗缺血能力；調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，增加蛋白質(zhì)和核酸的合成，增加心肌能量的供給；還可阻滯細(xì)胞膜鈣離子通道，減少心肌損傷，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，有利于改善和糾正心衰的病理生理異常［8］；黃芪屬非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，可提高左室射血分?jǐn)?shù)、峰充盈率，使左心室構(gòu)型改善［9］；附子含去甲烏頭堿，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，能明顯增強(qiáng)心肌收縮力，增加血流量，降低外周血管阻力；葶藶子含有強(qiáng)心苷，其強(qiáng)心作用與毒毛花苷K相似，且作用時(shí)間較快，留存時(shí)間較長(zhǎng)；延胡索、三七、紅花、川芎、益母草擴(kuò)張周?chē)?，減輕肺充血，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血狀態(tài)，并能過(guò)微循環(huán)的改善達(dá)到減輕心臟負(fù)荷及改善心力衰竭［10］。本觀察表明，在西醫(yī)常治療基礎(chǔ)上加服參附芪藶湯，患者心功療效、Lee氏心力竭計(jì)分療效、中醫(yī)證候療效、LVEF、E/A比值和6MWT等改善的均優(yōu)于單純使用西藥的對(duì)照組，且無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨應(yīng)命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.

［3］ Braunwald E，主編，陳灝珠，主譯.心臟病學(xué)［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：413.

［4］ 張子彬，Tsung O Cheng，張玉傳.充血性心力衰竭學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：212.

［5］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥急病協(xié)作組.胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方案（草案）［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，4（4）：179

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

［7］ 葉任高，陸再英，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：166.

［8］ 賴(lài)忠民.參附湯對(duì)慢性充血性功能心力衰竭患者左室收縮功能的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（11）：691.

［9］ 周麗，黃立式，劉雪玲.黃芪對(duì)冠心病心絞痛患者左室舒張功能及超氧化物歧化酶的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（12）：723.

［10］ 徐叔云.中華臨床藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：151-177.