補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療急性腦梗死并發(fā)腦心綜合征（氣虛血瘀證）90例臨床觀察*

臨床中以既往無(wú)心腦疾患史，腦組織出現(xiàn)急性血液循環(huán)障礙（包括腦出血性疾病和缺血性疾?。┮约帮B腦外傷而引起心肌缺血、心律失常、急性心肌梗死或心力衰竭的一組癥狀，稱為腦心綜合征［1］。該病是腦卒中常見的并發(fā)癥和最重要的致死因素，由于其發(fā)生率高，危害性大，可直接影響預(yù)后，近幾年逐漸被臨床醫(yī)生所重視。筆者在前期研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以治療急性腦梗死并取得很好療效，本研究采用中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦梗死并發(fā)腦心綜合征氣虛血瘀證并觀察其療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］；證候分型符合《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］的中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀型）；年齡大于等于 35 歲且小于等于80歲；家屬簽署知情同意書；腦梗死首次發(fā)作，發(fā)病≤3d，神志清楚。所有患者在發(fā)生腦梗死后出現(xiàn)心電圖（ECG）異常，或在原有ECG異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的ECG改變，符合腦心綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除短暫性腦缺血發(fā)作或既往有卒中病史者；房顫等導(dǎo)致的腦栓塞；接受溶栓治療者；凝血功能異常及患血液病者；伴有其他晚期、嚴(yán)重疾病或急性、難以控制的疾病；重癥昏迷患者或有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床觀察中不能合作者；鼻飼難以服用中藥湯劑者或本人拒絕服用中藥湯劑者。

1.2 臨床資料 選取安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2007年4月-2010年6月急性腦梗死并發(fā)腦心綜合征氣虛血瘀證184例，隨機(jī)分為兩組。治療組90例，男性47例，女性43例；年齡43～78歲，平均 （61.21±14.80）歲。對(duì)照組94例，男性52例，女性42例；年齡41～79 歲，平均（60.23±15.48）歲。 兩組的年齡、性別、病程、既往史、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及心功能狀態(tài)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組常規(guī)給予抗血小板聚集、改善循環(huán)，必要時(shí)予清除自由基、抗凝、脫水降顱壓，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫，西藥擴(kuò)冠，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持處理。有高血壓、糖尿病者均同時(shí)用降壓藥和降糖藥，根據(jù)心律失常情況必要時(shí)給予類型、劑量相同的抗心律失常藥物。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)口服補(bǔ)陽(yáng)還五湯（組成：黃芪 20g，當(dāng)歸 20g，川芎 15g，桃仁 15g，紅花6g，赤芍10g，地龍6g），意識(shí)不清者予鼻飼給藥。療程均為2周。

1.4 療效評(píng)定 （1）腦心綜合征療效判定：依據(jù)心電圖、心肌酶的改善程度來(lái)評(píng)定。心功能分級(jí)按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）1994年修訂的NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，心電圖療效按衛(wèi)生部《一類藥物臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。顯效：心功能改善2級(jí)以上，心電圖異常改變消失，心肌酶升高者恢復(fù)正常，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或消失。有效：心功能改善1級(jí)，心電圖異常有所改善，心肌酶升高者有所下降，癥狀、體征大部分好轉(zhuǎn)。無(wú)效：心功能無(wú)改善，心電圖異常無(wú)變化或加重，心肌酶進(jìn)行性升高，癥狀、體征無(wú)改變或加重或死亡。（2）腦梗死療效判定：參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組心電圖改善情況比較 見表2。治療前兩組心律失常、ST-T改變、心肌酶學(xué)異常、心功能異常情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組心律失常、ST-T改變與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），心肌酶異常、心功能異常比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心電圖改善情況比較n（%）

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未見不良反應(yīng)。

3 討 論

急性腦梗死可出現(xiàn)心臟損害，并發(fā)腦心綜合征。該病是腦卒中常見的并發(fā)癥和最重要的致死因素，腦心綜合征發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）腦血管病與心血管病存在共同的基礎(chǔ)疾病和病理基礎(chǔ)［4］，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等為心腦血管病共同的常見原因，腦動(dòng)脈粥樣硬化的同時(shí)多已有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，甚至心肌供血不足，腦卒中病變激發(fā)或加重原有的心臟損害，而出現(xiàn)心電圖改變。（2）腦梗死急性期發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)腎上腺素系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增多，從而導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，而迷走神經(jīng)功能下降，心血管活動(dòng)加強(qiáng)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣及收縮，造成心肌缺血，同時(shí)影響到心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極導(dǎo)致心肌受損［4］。（3）心臟的活動(dòng)受交感、副交感神經(jīng)的雙重支配，而支配心臟活動(dòng)的高級(jí)植物神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)。急性期腦梗死時(shí)，腦組織的廣泛循環(huán)障礙、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高等因素直接或間接影響高級(jí)植物神經(jīng)中樞，導(dǎo)致腦對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂，引起各種心律失常及心臟細(xì)胞病變［5］。所以心電圖的變化可以準(zhǔn)確地反映病情的嚴(yán)重程度及療效，腦血管疾病急性期心電圖異常多提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，應(yīng)密切觀察病情變化，注意檢測(cè)心臟情況，甚至行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)所合并的心臟損害，以便及時(shí)給予治療［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死屬中風(fēng)范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇云“虛邪偏客于身，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，揭示了“（真）氣虛”是中風(fēng)發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)?！堆C論》曰“運(yùn)血者，氣也”，《直指方》更明確地指出“氣為血帥，氣行而血行，氣止則血止”，氣虛推動(dòng)血流力量減弱，則致血行緩慢，流行不暢，瘀阻于脈絡(luò)而成血瘀，單純的氣虛一般不會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)，只有氣虛日久，氣病及血，因虛致瘀，發(fā)展到一定程度，影響了血液的正常運(yùn)行，造成瘀血阻塞脈絡(luò)，內(nèi)有所瘀，外有所激，導(dǎo)致瘀血閉阻腦竅，方可發(fā)為中風(fēng)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管血管無(wú)氣，必停留而瘀”。明確地把氣虛視為導(dǎo)致血行瘀滯的重要原因，也闡明氣虛血瘀是腦梗死主要病機(jī)。腦心綜合征根據(jù)臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)歸屬中醫(yī)并病范疇，即中風(fēng)并發(fā)胸痹、心悸等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯血亦瘀。氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢而痹阻心脈，心脈失養(yǎng)而形成虛中夾實(shí)的氣虛血瘀證。從整體觀念來(lái)看，腦與心在結(jié)構(gòu)、生理、病理上存在必然的聯(lián)系。因此，中風(fēng)的病位雖在腦，但可病及心，腦的病理可以通過心表現(xiàn)出來(lái)。賀運(yùn)河等［7］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清心肌酶的升高與其中醫(yī)證型有相關(guān)性，氣虛血瘀證患者心肌酶等升高百分率明顯高于陰虛陽(yáng)亢型和痰瘀內(nèi)阻型，表明腦梗死氣虛血瘀證患者更易發(fā)生心肌損害，這驗(yàn)證了中醫(yī)理論氣能行血，氣虛無(wú)力運(yùn)行血液，則血流緩慢，一方面導(dǎo)致血瘀不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，從而肢體偏癱或感覺障礙而發(fā)生中風(fēng)，另一方面氣虛血瘀使心脈瘀阻而出現(xiàn)胸痹心痛的機(jī)制?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》篇謂“血?dú)獠缓停拿}瘀阻，不通則痛，則心痛癥狀乃作”。說(shuō)明心悸、胸痹關(guān)鍵在瘀滯不通。因?yàn)闅庋矗瑲鉃檠獛?，血為氣母，氣虛可夾有血瘀，而血瘀又可致氣虛，氣虛血瘀惡性循環(huán)。所以治宜益氣養(yǎng)血，化瘀止痛并舉。近年來(lái)根據(jù)氣血相關(guān)理論，認(rèn)為氣虛血瘀是心悸、胸痹的主要病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系的“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”新概念［8］，心、腦病同源絡(luò)病，而氣虛血瘀是貫穿中風(fēng)并發(fā)心悸、胸痹始末的主要病機(jī)，故益氣活血法是治療中風(fēng)及并癥胸痹、心悸的根本治法［9］。益氣活血法代表方劑是補(bǔ)陽(yáng)還五湯。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》，原為中風(fēng)后遺癥而設(shè)，治療中風(fēng)后氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻所致之半身不遂，口眼歪斜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心腦血管病之根源多為動(dòng)脈粥樣硬化，在腦血管者為腦血管疾病;在心血管者為冠心病。既然二者的根源相同，那么，補(bǔ)陽(yáng)還五顆粒也就能治療冠心病，況且中醫(yī)心悸、胸痹之病機(jī)也為本虛標(biāo)實(shí)、氣虛血瘀提示我們要從病因病機(jī)方面研究中西醫(yī)結(jié)合，并以之為切入點(diǎn)。補(bǔ)陽(yáng)還五顆粒重用生黃芪，旨在益氣，配川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血化瘀，又能祛風(fēng)行氣止痛，前人稱其為血中之氣藥，具有通達(dá)氣血之功效；當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁活血通絡(luò)，祛瘀行滯并緩解疼痛;地龍化瘀活血，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，最善祛除絡(luò)脈之久瘀?？v觀全方，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯塞，通而不傷正，使痹痛、心悸之癥很快得到緩解。黃芪具有增加血流量、抗炎、降脂等作用；桃仁、紅花、川芎、赤芍均能改善微循環(huán)，降低血液黏稠度；當(dāng)歸可抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)心?。?0］。急性腦卒中氣虛血瘀證是氣虛不能運(yùn)血，氣血瘀滯，痹阻脈絡(luò)，肢體失榮所致。藥理研究證明，益氣活血化瘀通絡(luò)中藥可明顯增快血流速度，促進(jìn)腦組織血流灌注、改善微循環(huán)，抗組織缺氧，緩解動(dòng)脈痙攣，對(duì)血栓形成具有抑制作用，在宏觀上可以改善臨床癥狀、血瘀證、氣虛證、氣虛血瘀證積分［11］。 王學(xué)福［12］觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)冠心病QT離散度的影響，結(jié)果顯示補(bǔ)陽(yáng)還五湯能降低心肌細(xì)胞興奮性，減慢心率和復(fù)極化的離散度，有利于冠心病患者心肌電活動(dòng)的一致性和穩(wěn)定性等。急性缺血性中風(fēng)并發(fā)胸痹、心悸氣虛血瘀證的證治研究既有古代文獻(xiàn)基礎(chǔ)，又有藥理學(xué)研究的證據(jù)［13］，故補(bǔ)陽(yáng)還五湯不僅是治療中風(fēng)后遺癥的主方，也是治療冠心病心絞痛的主方，能明顯緩解心絞痛，無(wú)不良反應(yīng)，是治療心病之理想方藥。

筆者在前期研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五顆?？梢灾委熂毙阅X梗死并取得很好療效，通過本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯也可以成功干預(yù)急性腦梗死并發(fā)腦心綜合征心臟相關(guān)指標(biāo)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。在腦心綜合征中，治療后心電圖改善方面，治療組控制心律失常、改善心肌缺血，對(duì)心肌損害的保護(hù)作用，改善心肌酶學(xué)異常均有明確療效，對(duì)心功能異常也有一定作用。顯示了補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)急性腦梗死并發(fā)腦心綜合征屬氣虛血瘀證有良好療效。此外，該藥安全、可靠，無(wú)明顯副作用，值得推廣使用。

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