早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后不同時(shí)間開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的臨床研究

馮霞 沈兢

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2006年2月～2008年10月，伽瑪釘治療不穩(wěn)定性骨股轉(zhuǎn)子間骨折84例，其中男性63例、女性21例，年齡39～80歲，平均60歲。右側(cè)48例，左側(cè)36例。按Tronzo分型：Ⅲ型52例，Ⅳ型22例，Ⅴ型10例。多數(shù)老年患者合并心腦血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組術(shù)后第1天，對(duì)照組術(shù)后第6天介于康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。統(tǒng)一制定計(jì)劃分步驟進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分39～42分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)在椎管麻醉下進(jìn)行，采用Stryker第三代伽瑪釘固定系統(tǒng)。在骨科牽引床上平臥進(jìn)行。由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)，術(shù)中在C臂X光機(jī)正、側(cè)位透視下對(duì)位良好。切口沿大轉(zhuǎn)子向髂棘方向切開(kāi)長(zhǎng)約3～5cm，透視下經(jīng)導(dǎo)向器依次擰入拉力釘及自鎖釘。Ⅲ型可采用動(dòng)力鎖定：Ⅳ型、Ⅴ型可采用靜力鎖定。髓內(nèi)釘頂端安裝防旋釘及尾帽，放置引流，關(guān)閉傷口。術(shù)后X線拍片顯示固定位置良好。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃 第1階段（術(shù)后1周內(nèi)）肌肉訓(xùn)練，主要是被動(dòng)、主動(dòng)肌肉等長(zhǎng)收縮。麻醉清醒后，術(shù)后6h，平臥位患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿木板鞋。①主動(dòng)抬臀收縮運(yùn)動(dòng)，②股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，③踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，以上3點(diǎn)訓(xùn)練時(shí)間，5～10m in/次，4次/d。逐漸增加至10次/d。④電腦骨折治療儀輔助治療，術(shù)后第2天選擇消腫止痛模式，10～20m in/次，2次/d。指導(dǎo)患者在活動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行深呼吸、咳嗽、叩擊患者背部，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

第2階段（術(shù)后1～2周）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，平臥位，患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿木板鞋。在進(jìn)行上述訓(xùn)練同時(shí)從被動(dòng)到主動(dòng)過(guò)度，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍。①患肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬高＜30°。②屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，注意在護(hù)士幫助下不引起疼痛為度，屈膝＜90°。③半臥位練習(xí)，抬高床頭45°（從平臥位到半臥位）。以上3點(diǎn)訓(xùn)練時(shí)間，每次15～30m in/次，4次/d。逐漸增加至10次/d。④側(cè)臥位外展：翻身時(shí)護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，一手托臀部，一手托膝部，使患肢與身體同時(shí)轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間夾上軟枕，禁止內(nèi)收內(nèi)旋，15～30m in/次，2～3次/d[2]。

第3階段（術(shù)后2～6周）負(fù)重行走訓(xùn)練及生活自理訓(xùn)練。仰臥位到半臥位，患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿“T”字鞋。在實(shí)施康復(fù)計(jì)劃后6～14d開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。指導(dǎo)患者在護(hù)士和家屬幫助下進(jìn)行訓(xùn)練，①?gòu)呐P位到坐位，由他人指導(dǎo)幫助用鍵腿借助雙手力量將患腿移至床邊使小腿能自然垂于床邊。②坐到站立點(diǎn)訓(xùn)練，先將雙手扶拐或手扶固定物上，患肢不負(fù)重站立，5m in/次，3次/d。以后逐漸增加負(fù)重時(shí)間。完成腳尖落地到部分負(fù)重直至完全負(fù)重。同時(shí)借助弓形扶拐器幫助患者練習(xí)下蹲運(yùn)動(dòng)，上下臺(tái)階遠(yuǎn)動(dòng)。Ⅲ型、Ⅳ型術(shù)后2周可用弓形扶拐器下床活動(dòng)。2個(gè)月左右完全負(fù)重。Ⅴ型離床時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后4周，4個(gè)月左右完全負(fù)重。③在術(shù)后6周可以進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練，借助本科自行自制的輔助器，完成患者日常生活動(dòng)作，如穿脫褲、襪、鞋等，直到關(guān)節(jié)功能完全康復(fù)。我們?cè)谕瓿煽祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃后，與患者電話或E-m ail等方式聯(lián)系。并采取定期隨訪及電話反饋。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)功能評(píng)定：術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[3]，總分100分，即疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)等。得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)所得數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn)結(jié)果，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)作顯著性分析，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后2周局部疼痛程度比較（例）

表2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較[例（％）]

表3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較±s）

表3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05,^P＞0.05；與2個(gè)月末比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 2個(gè)月末 6個(gè)月末觀察組 42 75.71±4.95* 89.31±6.63^#對(duì)照組 42 78.89±5.72 87.72±5.86#

2 結(jié)果

術(shù)后2周后，兩組患者術(shù)后局部疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.29，P＜0.05）。兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較，術(shù)后2個(gè)月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.61，P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.08，P＞0.05）。見(jiàn)表1～3。

3 討論

骨科疾病的手術(shù)治療最終目的是使患者盡早地最大限度地恢復(fù)功能。通過(guò)統(tǒng)一制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，有步驟進(jìn)行分組、分時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，主要體現(xiàn)在肌力方面、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、行走、負(fù)重及生活能力4個(gè)方面訓(xùn)練，其中肌力康復(fù)訓(xùn)練是該手術(shù)后康復(fù)最重要的[4]。由于在每個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間各不相同，其康復(fù)的效果與康復(fù)訓(xùn)練的早晚有關(guān)，與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大。本研究根據(jù)我院骨科醫(yī)護(hù)小組制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，設(shè)置2個(gè)不同康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，即觀察組術(shù)后第1天為康復(fù)訓(xùn)練早期、對(duì)照組術(shù)后第6天為康復(fù)訓(xùn)練晚期，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在保證患者功能康復(fù)的基礎(chǔ)上獲得好的效果。

通常臨床稱為早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間是指術(shù)后2～3d。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練才能獲得好的效果[2]。從表3中可知術(shù)后6個(gè)月兩組H ar ris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即兩組功能恢復(fù)程度無(wú)差別：但觀察組術(shù)后2個(gè)月與對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月與2個(gè)月末和對(duì)照組6個(gè)月末比較，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果證明，早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練比晚期開(kāi)展效果要好得多，早期適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)患肢靜脈回流、減輕腫脹、防止下肢深靜脈血栓形成、減少周?chē)M織粘連、增加周?chē)∪馊毫Χ?、增?qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負(fù)重能力、縮短康復(fù)時(shí)間、提高關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量、降低各種并發(fā)癥有非常重要意義[5]。

[1]趙云鶴,朱延兵,王偉華.股骨頸骨折病人的護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè),1998,7（1）：12-14.

[2]陳維華,王杞,蘇桂燦.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肢體功能恢復(fù)的觀察[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8（20）：3926-3928.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty，an end-re-sult study using a new method of result evaluation[J].Clin Orthop,1993,288：737.

[4]Belisa JA.Rehabiltation medicine[M].3rd ed.New York：Lippirr Cott.Ravcn publishers,1998：1677-1693.

[5]王紅,丁勇,田娟.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)諸因素的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7（8）：1236.