64層螺旋CT診斷不同程度冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值

段凱 蘇燕玲 胡毅 陳寧 許梓童

冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱為冠心?。╟o rona ry h ea r t d isease，CHD），是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和（或）功能改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。我國(guó)冠心病的發(fā)病率不斷增加，已成為國(guó)人死亡的第一病因[1]。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是CAG是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，1.7％的受檢患者可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如死亡、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等[2]，而且冠狀動(dòng)脈造影陰性的比例也很高[3]。因此臨床醫(yī)師特別需要一種可靠、無創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈成像方法對(duì)冠心病進(jìn)行早期診斷。近年來隨著多層螺旋CT（mu lti-slice spiral computed tomography，MSCT）心電門控（ECG gating）心臟掃描技術(shù)的發(fā)展，MSCT在冠心病診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文著重討論MSCT診斷冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2008年12月～2009年11月臨床懷疑冠心病，并同期接受64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影（com puted tomography coronary angiography，CTCA）及傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography CAG）的患者的資料，2種檢查時(shí)間間隔不超過1個(gè)月。其中CTCA檢查病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括不穩(wěn)定臨床情況，對(duì)含碘造影劑過敏，嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重肝、腎功能不全，不能配合屏氣的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)者共116例，男性72例，女性44例；年齡31～82歲，平均（57.6±12.3）歲。

1.2 CTCA檢查方法

1.2.1 患者檢查前準(zhǔn)備 要求患者檢查前4h禁食。檢查前監(jiān)測(cè)患者心率，對(duì)于心率＜70bpm的患者可以接受檢查，對(duì)于心率≥70bpm的患者囑其口服25～50mg β受體阻斷劑（倍他樂克），30m in后監(jiān)測(cè)其心率，若仍≥70bpm繼續(xù)給予25～50mg β受體阻斷劑，但總用藥量≤100mg/d，若患者有β受體阻斷劑的使用禁忌證（Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、失代償性心功能不全、心源性休克和顯著心動(dòng)過緩、哮喘等）或是患者拒絕服用該藥物，而心律整齊者亦可進(jìn)行檢查。對(duì)所有患者均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑吸氣后屏氣至少10s，多次訓(xùn)練（至少3次）直到患者領(lǐng)會(huì)掌握，注意每次吸氣的幅度需保持一致。

1.2.2 掃描技術(shù) 掃描設(shè)備為PHILIPS Brilliance 64層CT機(jī)，所有患者均未接受鈣化積分掃描。冠狀動(dòng)脈成像采用后心電門控心臟掃描模式，使用掃描層厚0.625mm×64i的探測(cè)器，球管電壓120～140kV，球管電流600～1000m As/slice，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.4s或0.5s/360，螺距為0.2或0.24。以5m L/s的速度注射非離子型含碘對(duì)比劑碘帕醇（370m g I/m L）50～80m L，在對(duì)比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)追加注射30～40m L生理鹽水，以減少因上腔靜脈及右房?jī)?nèi)對(duì)比劑濃度過高造成的偽影。使用自動(dòng)對(duì)比劑跟蹤技術(shù)啟動(dòng)掃描，選取氣管隆突水平做同層動(dòng)態(tài)掃描，于降主動(dòng)脈內(nèi)取ROI，當(dāng)ROI內(nèi)CT值達(dá)到90Hu的閾值后延時(shí)3.8s（機(jī)器最小延時(shí)時(shí)間）啟動(dòng)掃描。掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面，掃描時(shí)間為6～10s。

1.2.3 重建技術(shù) 原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.67mm，重建間隔為0.33mm，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)（card iac standard）算法，按照R波后75％R-R間期時(shí)相進(jìn)行重建，重建矩陣為512×512。當(dāng)75％時(shí)相重建影像質(zhì)量不佳時(shí)，于30％～80％R-R間期內(nèi)間隔5％R-R間期進(jìn)行重建，從中挑選影像質(zhì)量最佳的時(shí)相用于評(píng)估并記錄時(shí)相。所有患者的冠狀動(dòng)脈影像均傳輸至EBW工作站進(jìn)行影像質(zhì)量評(píng)估。冠狀動(dòng)脈顯示的方法包括橫斷面影像（TI）、多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（M IP）、容積重現(xiàn)（VR）。

1.3 傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈血管造影檢查方法 116位患者均在我院心內(nèi)科導(dǎo)管室接受CAG檢查。造影設(shè)備為PHILIPS A lloer血管造影機(jī)，使用18G穿刺針經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，以5～6F的Guiding Catheter冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管分別至于左、右冠狀動(dòng)脈開口（左冠口使用JL4，右冠口使用JR4）。注射非離子型含碘對(duì)比劑碘帕醇（370mgI/m L）后，采集4個(gè)投照體位的左側(cè)冠狀動(dòng)脈影像及3個(gè)投照體位的右側(cè)冠狀動(dòng)脈影像。所有患者的CAG影像均傳輸至EBW工作站。

1.4 影像質(zhì)量評(píng)估 按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）的分類方法[1]將冠狀動(dòng)脈分為15段。按照?qǐng)D像質(zhì)量將冠狀脈的影像質(zhì)量分為三級(jí)并分別評(píng)分，分級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)，3分，冠狀動(dòng)脈血管無偽影，血管輪廓清晰，依據(jù)影像可對(duì)冠脈病變進(jìn)行評(píng)估；Ⅱ級(jí)，2分，冠狀動(dòng)脈局部有偽影，或局部冠脈血管輪廓模糊，仍可對(duì)冠脈病變進(jìn)行評(píng)估；Ⅲ級(jí)，1分，冠狀動(dòng)脈大部或全程出現(xiàn)偽影，血管輪廓模糊，或是血管顯示中斷，無法評(píng)估冠脈病變。根據(jù)以上定義，對(duì)冠狀動(dòng)脈影像質(zhì)量為1級(jí)和2級(jí)者可以用于冠心病診斷依據(jù)，冠狀動(dòng)脈影像質(zhì)量為3級(jí)者無法作為冠心病診斷依據(jù)。

1.5 冠脈狹窄程度評(píng)估 所有患者的冠狀動(dòng)脈CTA影像均傳輸至EBW工作站，由兩位有1年以上心臟影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師診斷冠狀動(dòng)脈的病變及狹窄程度。診斷前兩位醫(yī)師均不知道傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈血管成像的診斷結(jié)果，最終的結(jié)果由兩人商量后產(chǎn)生。CAG影像由一位在冠脈造影診斷方面有5年經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估。

由于MSCT對(duì)于直徑＜2mm的冠狀動(dòng)脈無法進(jìn)行可靠評(píng)價(jià)[2]，故本研究?jī)H對(duì)直徑≥2mm的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估。診斷過程分為兩個(gè)階段。首先按照AHA 15段分類法剔除直徑小于2mm的冠脈段、因嚴(yán)重鈣化血管腔無法顯示的冠脈段、因偽影血管結(jié)構(gòu)顯示不清的冠脈段，而后進(jìn)行診斷。第二階段對(duì)所有冠狀動(dòng)脈段進(jìn)行診斷，包括直徑小于2mm、因嚴(yán)重鈣化血管腔無法顯示及因偽影血管結(jié)構(gòu)顯示不清的冠脈段。

1.6 64層螺旋CT與CAG的比較及評(píng)估 以CAG診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)估64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈（包括所有冠狀動(dòng)脈和CT可評(píng)估冠狀動(dòng)脈兩個(gè)部分）輕度、中度和重度狹窄性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及冠脈鈣化斑、混合斑塊及非鈣化斑病變所致中、重度狹窄的準(zhǔn)確性[3]。

以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的符合率。對(duì)于冠狀動(dòng)脈彌漫病變的患者，各種檢查方法對(duì)狹窄程度的診斷均在各段冠狀動(dòng)脈病變最為嚴(yán)重的部位作出。

2 結(jié)果

2.1 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的可評(píng)估情況 按照AHA的冠狀動(dòng)脈分段法，116位患者冠狀動(dòng)脈血管段數(shù)為1602段，可評(píng)估血管為1488段，可評(píng)估率為92.9％。有114段血管在64層螺旋CT影像上無法評(píng)估，其中有26段冠脈因心臟運(yùn)動(dòng)偽影而無法評(píng)估，有18段冠脈因管腔細(xì)小而無法評(píng)價(jià)，有70段冠脈血管管腔因管壁嚴(yán)重鈣化無法顯示。

表1 64層螺旋CT冠脈成像評(píng)估不同程度狹窄性病變的情況分布

2.2 116位患者的CAG診斷情況 CAG對(duì)116位患者的所有1602段冠狀動(dòng)脈進(jìn)行了診斷評(píng)估，其中管腔未見狹窄的血管段為1092段、管腔輕度狹窄的血管段為134段、管腔中度狹窄的血管段為102段、管腔重度狹窄的血管段為274段。在CTCA可評(píng)估的1488段冠狀動(dòng)脈中，管腔未見狹窄的血管段為1015段、輕度狹窄的血管段為129段、管腔中度狹窄的血管段為92段、管腔重度狹窄的血管段為252段。

表2 64層螺旋CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的準(zhǔn)確性分析（％）

表3 64層螺旋CT精確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的符合程度 [例（％）]

2.3 64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄病變的準(zhǔn)確性 64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈輕度、中度及重度狹窄的情況見表1。準(zhǔn)確性分析見表2。以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈段狹窄的情況見表3。

3 討論

由于冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50％（中重度）時(shí)才會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變[4]，因此有許多的研究報(bào)道了MSCT判斷冠狀動(dòng)脈≥50％狹窄的準(zhǔn)確性。但是不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄均有不同臨床意義。一般認(rèn)為重度的冠狀動(dòng)脈狹窄需要進(jìn)行置入支架的介入治療。有研究報(bào)道[5]，容易引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的不穩(wěn)定斑塊多數(shù)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄（20％～60％）。有學(xué)者認(rèn)為要區(qū)分10％～20％的冠狀動(dòng)脈狹窄程度差異，需要CT的空間分辨率低于0.3mm[5]，現(xiàn)有設(shè)備尚未達(dá)到如此高的空間分辨率，故本研究以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，著重評(píng)價(jià)了64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈中度、重度和輕度狹窄的準(zhǔn)確性，也評(píng)價(jià)了64層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行精細(xì)判斷的準(zhǔn)確性。

本研究中以CAG診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，無論是對(duì)符合評(píng)估要求的血管還是所有冠狀動(dòng)脈，64層螺旋CT判斷中度狹窄的敏感性最高（95.7％，86.3％）、判斷重度狹窄的敏感性略低（89.7％，82.5％）、判斷輕度狹窄的敏感性最低（70.0％，67.1％）。64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈中度、重度和輕度狹窄的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值依次降低，特別是診斷輕度狹窄時(shí)出現(xiàn)較多的假陽(yáng)性，（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值小于40％），因此應(yīng)用64層螺旋CT作出冠狀動(dòng)脈≤50％狹窄時(shí)需謹(jǐn)慎。64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈輕度、中度和重度狹窄的陰性預(yù)測(cè)值均較高（＞96％），這與以往的研究相似[6-7]?？梢钥闯?，將不可評(píng)估的冠狀動(dòng)脈納入診斷范圍前后，64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈輕度、中度和重度狹窄的特異性沒有明顯變化，這說明64層螺旋CT作出陰性診斷的可靠性較強(qiáng)。64層螺旋CT判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯低于陰性預(yù)測(cè)值，即64層螺旋CT可能過高估計(jì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，我們的經(jīng)驗(yàn)是遇到冠狀動(dòng)脈有較嚴(yán)重鈣化，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度時(shí)適當(dāng)?shù)販p去10％～20％。64層螺旋CT容易過高估計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的原因，是造成狹窄的斑塊（特別是含鈣化成分斑塊）的部分容積效應(yīng)遮蔽管腔所致，但筆者認(rèn)為，也不排除CAG由于體位較少不能顯示狹窄切線位而低估病變的可能性。而低估冠狀動(dòng)脈狹窄的原因主要是管腔內(nèi)造影劑的部分容積效應(yīng)遮蔽了非鈣化斑塊或過高地估計(jì)了鈣化或含鈣化成分斑塊的部分容積效應(yīng)。鈣化或含鈣化成分斑塊的出現(xiàn)，既會(huì)造成狹窄程度的高估，也會(huì)造成狹窄程度的低估（主要是憑經(jīng)驗(yàn)減去的10％～20％可能減多了。但主要造成狹窄程度的高估，在我們的研究中64層螺旋CT過高估計(jì)各種程度狹窄的病變中有60％以上是由鈣化或含鈣化成分斑塊所致，而在過低估計(jì)各種程度狹窄病變中此比例不足30％。以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT診斷可評(píng)估冠狀動(dòng)脈段狹窄的符合率、高估率和低估率分別為80.9％、13.1％和6.0％，診斷所有冠狀動(dòng)脈段狹窄的符合率、高估率和低估率分別為79.5％、14.1％和6.4％。因此64層螺旋CT基本能夠?qū)跔顒?dòng)脈狹窄的程度作出較精確的診斷。總之，64層螺旋CT是一種有效的無創(chuàng)性的檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的工具。

[1]Detre KM,Wright E,Murphy ML,et al.Observer agreement in evaluating coronary angiograms[J].Circulation,1975,52（6）：979-986.

[2]Vogl TJ,Abolmaali ND,Diebold T,et al.Techniques for the detection of coronary atherosclerosis：multi-detector row CT coronary angiography[J]. Radiology,2002；223（1）：212-220.

[3]劉伊麗,劉秀杰.現(xiàn)代冠心病診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：6.

[4]程訓(xùn)民,何國(guó)祥,仝識(shí)非,等.冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄病變的血管內(nèi)超聲特征[J].中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化雜志,2004,12（6）：701-703.

[5]Flohr TG,Schoepf UJ,Kuettner A,et al.Advances in cardiac imaging with 16-section CT systems[J].Acad Radiol,2003,10（4）：386-401.

[6]Alexander WL,Andreas K,Franz von Z,et al.Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-Slice computed tomography：a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound[J].J Am Coll Cardiol,2005,46（1）：147-154.

[7]Leschka S,Alkadhi H,Plass A,et al.Accuracy of MSCT coronary anhiography with 64-slice technology：first experience[J].Eur Heart J,2005,26（15）：1482-1487.