宮曉榮
(大連開發(fā)區(qū)醫(yī)院超聲科,遼寧 大連 116600)
子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見病,以盆腔病灶占絕大多數(shù)。在性成熟婦女中,它的發(fā)病率為1%~15%[1],發(fā)生在腹壁切口處者少見,僅為0.03%~0.45%[2]。但近幾年來隨著剖宮產(chǎn)術(shù)等經(jīng)腹有創(chuàng)婦產(chǎn)科手術(shù)的開展,其發(fā)病率有所增加,已逐漸引起臨床醫(yī)師的重視?,F(xiàn)將我院2003年1月~2010年8月經(jīng)彩色多普勒超聲診斷并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的23例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的超聲圖像及病例資料進(jìn)行回顧性分析,以探討腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲表現(xiàn)和診斷價(jià)值。
本組23例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,年齡23~41歲,20例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,2例有經(jīng)腹卵巢巧克力囊腫剔除手術(shù)史,1例有子宮肌瘤剔除手術(shù)史。23例均為術(shù)后5個(gè)月至4年腹壁切口周圍出現(xiàn)疼痛,且逐漸加重,并可觸及腫塊,質(zhì)硬,形態(tài)不規(guī)則,不活動(dòng),有壓痛。21例隨月經(jīng)周期其疼痛有規(guī)律性變化,2例疼痛無明顯規(guī)律,但腫塊大小均隨月經(jīng)周期有不同程度變化。
應(yīng)用Aloka SSD-3500型及Siemens S-2000型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為5.0~10.0MHz。患者取平臥位直接使用高頻探頭檢查腹壁切口周圍的腫塊,對(duì)其仔細(xì)觀察位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與周圍組織關(guān)系情況,再應(yīng)用彩色血流顯像觀察腫塊周圍及內(nèi)部血流分布情況,隨后跟蹤隨診手術(shù)及病理結(jié)果。
23例患者腹壁切口共探及23個(gè)腫塊,其中8例位于皮下脂肪層內(nèi),12例位于肌層內(nèi),3例位于肌層與壁層腹膜之間。腫塊最大為4.1cm×2.7cm,最小為0.9cm×0.5cm,均為不均質(zhì)低回聲,形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清晰或不清晰,無包膜,有“偽足樣”浸潤(rùn)(圖1)。腫塊有經(jīng)前期增大,回聲減弱;經(jīng)期增大相對(duì)明顯,回聲呈不均勻增強(qiáng)或可見不規(guī)則小液性暗區(qū);經(jīng)期后縮小,回聲略增強(qiáng)的特點(diǎn)。彩色多普勒血流成像,19例腫塊內(nèi)部無明顯血流信號(hào),4例內(nèi)部顯示少許星點(diǎn)狀血流信號(hào),周邊部均顯示點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖2)。脈沖多普勒可見動(dòng)脈血流頻譜,呈低速高阻型,但不易采集到連續(xù)、完整的理想頻譜。
23個(gè)病灶均經(jīng)手術(shù)切除,術(shù)中可見腫塊呈紫藍(lán)色,與周圍組織不同程度粘連,剖開腫物其切面呈灰白或灰黃色,中間可見黑褐色血樣物,術(shù)后病理證實(shí)為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,病灶內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì),另見淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等,周圍結(jié)締組織纖維或玻璃樣變。
圖1 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥二維聲像圖。圖2 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥彩色聲像圖。Figure 1.Two-dimensional ultrasonic image of abdominal wall endometrioma.Figure 2.Color-dimensional ultrasonic image of abdominal wall endometrioma.
子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說及免疫學(xué)說等[3],而腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一種較少見的遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)。本病多為醫(yī)源性種植播散,其發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)同1921年由Sampon提出的“內(nèi)膜種植學(xué)說”。其常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)及經(jīng)腹進(jìn)行的子宮肌瘤、巧克力囊腫剔除等手術(shù)后數(shù)月至4年,術(shù)中破碎的子宮內(nèi)膜散落至切口創(chuàng)面并種植,一旦其存活,局部的子宮內(nèi)膜組織在卵巢內(nèi)分泌激素的影響下,可發(fā)生同宮腔內(nèi)膜相同的增殖期、分泌期、剝脫期出血等變化,從而導(dǎo)致局部腫塊形成,并伴隨月經(jīng)來潮出現(xiàn)增大、疼痛、出血等體征。總結(jié)其具備以下臨床特點(diǎn):①有剖宮產(chǎn)等經(jīng)腹婦產(chǎn)科手術(shù)史。②腹壁切口處出現(xiàn)與月經(jīng)周期密切相關(guān)的痛性腫塊,其大小及硬度隨月經(jīng)周期變化而變化。③由于腫塊位于瘢痕組織內(nèi)或與之關(guān)系密切,其活動(dòng)度較差[4]。
23例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥超聲特征:①腹壁切口處顯示邊界欠清晰、外形不規(guī)則的低回聲包塊,無包膜,邊緣類似“偽足狀”浸潤(rùn)(可能與腫塊周期性出血,血液刺激激發(fā)成纖維細(xì)胞增殖伴纖維化、內(nèi)膜細(xì)胞粘附和鄰近結(jié)構(gòu)的破壞有關(guān)[5]),內(nèi)部回聲不均勻。在月經(jīng)周期對(duì)腫塊進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)觀察,腫塊有經(jīng)前增大,回聲減弱,經(jīng)期增大相對(duì)明顯,回聲呈不均勻增強(qiáng)或可見不規(guī)則的小液性暗區(qū),經(jīng)期后縮小,回聲增強(qiáng)的特點(diǎn);②彩色多普勒顯示大多數(shù)腫塊無明顯血流信號(hào),但周邊部均可見點(diǎn)狀血流信號(hào);③脈沖多普勒可見動(dòng)脈血流頻譜,呈低速高阻型。經(jīng)腹部婦產(chǎn)科手術(shù)病史患者有典型的周期性疼痛的腫塊時(shí),結(jié)合以上特征性聲像圖特點(diǎn),作出腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷并不困難。但缺乏典型的臨床特點(diǎn)時(shí),仍需從多方面與腹壁皮下脂肪瘤、腹壁膿腫及血腫、腹壁惡性腫瘤等仔細(xì)鑒別。鑒別要點(diǎn):①腹壁皮下脂肪瘤:一般無疼痛,質(zhì)軟,腫塊內(nèi)部呈實(shí)質(zhì)略強(qiáng)回聲,CDFI顯示內(nèi)部無血流信號(hào)。②腹壁膿腫及血腫:膿腫有紅、腫、熱、痛等漸進(jìn)性臨床表現(xiàn);血腫多數(shù)有外傷史,腫塊內(nèi)部早期為低回聲,后期逐漸機(jī)化回聲增強(qiáng),CDFI顯示內(nèi)部無血流信號(hào)。③腹壁惡性腫瘤:腫塊前后徑與長(zhǎng)徑之比≥1,形態(tài)不規(guī)則,界限不清晰,內(nèi)部為不均勻低回聲,后方衰減明顯,CDFI顯示內(nèi)部血流豐富,呈高速低阻頻譜。
彩色多普勒超聲對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷,應(yīng)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn),仔細(xì)分析聲像圖及血流特點(diǎn)可明確診斷。特別是高頻探頭的應(yīng)用有助于確定腫塊的部位、累及范圍及深度、病灶數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況,從而對(duì)臨床病灶的徹底清除具有重要的指導(dǎo)價(jià)值,并且具有診斷迅速、可靠、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)、患者檢查時(shí)無痛苦、檢查費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn),因此彩色多普勒超聲已成為臨床的首選的最佳檢查方法。
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[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.388.
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[5]夏冰,韓力群,李玉芳,等.彩色多普勒超聲對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(4):286.