膽總管疾病的MRI檢查序列優(yōu)化的研究

張 雷，任轉(zhuǎn)琴，陳 濤，茍曉光，李 靜，李 莉

（寶雞市中心醫(yī)院影像科，陜西 寶雞 721008）

膽總管疾病由于部位特殊，管腔狹小，病變較小時(shí)即出現(xiàn)膽道系統(tǒng)的梗阻癥狀，明確診斷及了解病變的范圍，有利于臨床治療方案的制定。膽總管疾病的MRI檢查可幫助做出全面快速診斷，其檢出率明顯高于其它影像學(xué)檢查手段。MRI不同掃描序列優(yōu)化對膽總管疾病的診斷敏感性具有差異，通過對104例膽總管疾病的MRI多種檢查序列進(jìn)行對比研究，優(yōu)化檢查序列，從而應(yīng)用于臨床。

1 材料與方法

1.1 一般材料

收集2009年7月～2010年7月經(jīng)手術(shù)證實(shí)及臨床隨訪的104例膽總管疾病患者的資料，男62例，女42例，年齡14～72歲，其中膽總管結(jié)石70例，膽管癌24例，壺腹周圍癌6例，Ⅰ型先天性膽總管囊狀擴(kuò)張4例。主要癥狀為腹痛、腹脹，全身皮膚黃染，全身乏力，食欲不振，時(shí)有發(fā)熱。

1.2 檢查方法

患者禁食6h，掃描前飲水500ml，訓(xùn)練患者屏氣。使用GE Signa TwinSpeed 1.5T超導(dǎo)MR機(jī)，采用體部8通道Torso線圈，患者仰臥位，行上腹部平掃，進(jìn)行軸位快速擾相梯度回波序列 （FSPGR）T1WI、快速恢復(fù)快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI、彌散加權(quán)成像（DWI）、冠狀位穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速采集成像序列FIESTA、2D-MRCP、3D-MRCP掃描并加呼吸門控、流動(dòng)補(bǔ)償、脂肪抑制及圖像預(yù)飽和技術(shù)；疑有膽總管占位性病變加掃LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。各序列成像參數(shù)見表1。

表1 MRI各檢查序列成像參數(shù)

1.3 圖像分析

由兩位中級職稱以上診斷醫(yī)師在不知道病史情況下，分別對7種序列的圖像進(jìn)行評片和綜合分析診斷，并與手術(shù)病理、臨床結(jié)果進(jìn)行比較。膽總管疾病的MRI表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽總管結(jié)石：膽總管腔內(nèi)見圓形、橢圓形或不規(guī)則形的低信號串珠狀、杯口狀充盈缺損，但少數(shù)結(jié)石可呈混雜信號，近端膽道系統(tǒng)輕度擴(kuò)張；膽管癌：膽總管呈突然截?cái)?，管壁不?guī)則狹窄，近端膽道系統(tǒng)顯著擴(kuò)張呈軟藤狀或柱狀；壺腹周圍癌：胰腺頭部體積增大，可僅表現(xiàn)為膽總管或主胰管擴(kuò)張，或兩者均不擴(kuò)張，LAVA增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描表現(xiàn)為乏血供病灶是MRI診斷胰頭癌的關(guān)鍵；Ⅰ型先天性膽總管囊狀擴(kuò)張：膽總管呈梭形擴(kuò)張，邊緣光滑，壁薄，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0軟件，對MRI各掃描序列顯示膽總管疾病的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，判斷為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

多種MR成像技術(shù)的比較：104例患者，臨床診斷膽總管結(jié)石70例，膽管癌24例，胰頭癌6例，Ⅰ型先天性膽總管囊狀擴(kuò)張 4 例。 對 MRI掃描序列 T1WI（圖 1，6），T2WI（圖 2，7），F(xiàn)IESTA（圖 3，8），2D、3D-MRCP（圖 4，5，9）、DWI（圖 10）及LAVA增強(qiáng)掃描（圖11～13）進(jìn)行對比分析，各序列對病變顯示的敏感性及診斷準(zhǔn)確性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），診斷統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 多種MR成像技術(shù)對膽總管疾病定性診斷準(zhǔn)確率

3 討論

3.1 MRI的優(yōu)勢

膽總管疾病的定位、定性診斷和治療方案的選擇主要依賴于影像學(xué)檢查。目前用于膽總管疾病診斷的影像學(xué)方法有：超聲（US）、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及 MRI，這些檢查方法各有所長。磁共振具有組織分辨率高、多參數(shù)、多方位成像優(yōu)勢，尤其是高場強(qiáng)磁共振，其掃描時(shí)間較短，提供信息全面，目前是診斷膽總管疾病的最佳檢查方法。

3.2 2D、3D-MRCP結(jié)合FIESTA序列對膽總管疾病的診斷價(jià)值

有作者指出MRCP可診斷2mm小結(jié)石,但也有報(bào)告對于<6mm的結(jié)石診斷率低，86%漏診的結(jié)石<6mm[2]。大部分作者認(rèn)為<3mm的結(jié)石診斷能力有限[3]，其原因系MRCP空間分辨率有限及膽胰管狹窄難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石或其他病變。雖然其對肝外膽管梗阻程度和定位診斷具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[4-6]，但因軟組織被抑制，其對腫瘤向周圍侵犯判斷較困難，對較小的腫瘤尤其是生長在管腔內(nèi)者檢出率低。FIESTA序列TR和TE都非常短，成像速度特別快，每層圖像的采集和處理時(shí)間不足1秒，圖像信噪比很高，解剖細(xì)節(jié)顯示很好。因此，MRCP結(jié)合FIESTA圖像可以彌補(bǔ)MRCP空間分辨率低的不足之處，充分顯示膽總管病變與胰頭、膽總管及十二指腸區(qū)解剖關(guān)系及分界。

本組資料2D、3D-MRCP結(jié)合FIESTA序列膽總管疾病定性診斷準(zhǔn)確率為90.0%，其中良性梗阻100%（70/70），惡性梗阻66.7%（20/30）。判斷膽總管病變性質(zhì)總準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道（64%～98%）[7]一致。對于膽總管結(jié)石 2D、3D-MRCP結(jié)合FIESTA序列具有特異性，且對膽總管梗阻性病變的診斷更具重要價(jià)值?？梢娫谠\斷梗阻性黃疸疾病時(shí)采取MRCP聯(lián)合FIESTA序列，這種聯(lián)合方法優(yōu)于單一方法，可顯著提高診斷準(zhǔn)確率[8]。

圖1～5 顯示膽總管下段結(jié)石：T1WI、T2WI、DWI示膽總管下段腔內(nèi)小圓形低信號影，F(xiàn)IESTA及2D、3D-MRCP示膽總管下段類圓形充盈缺損。Figure 1～5.The stones of common bile duct:T1WI,T2WI,DWI show small round low signal in common bile duct,FIESTA and 2D,3D-MRCP display filling defect within common bile duct.

圖6～13 膽總管壺腹周圍癌：T1WI、T2WI、DWI示膽總管壺腹部軟組織腫塊，F(xiàn)IESTA、2D-MRCP示膽總管壺腹部狹窄，DWI示膽總管壺腹部病灶呈稍高信號影，LAVA示病灶呈延遲強(qiáng)化。Figure 6～13.The peri-ampullary cancer of common bile duct:T1WI,T2WI,DWI showed soft tissue masses of common bile duct ampulla,FIESTA and 2D-MRCP showed the ampulla stenosis,DWI showed lesions in the ampulla had slightly higher signal intensity,LAVA illustrated delayed enhancement of the lesions.

3.3 DWI結(jié)合LAVA增強(qiáng)掃描對膽總管惡性腫瘤的診斷價(jià)值

DWI技術(shù)對水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的改變非常敏感，使得這種改變被顯示出來，能夠早期明確提供組織病理改變，惡性腫瘤信號明顯增高、ADC值顯著下降，從而可以在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變[9]，但DWI對解剖細(xì)節(jié)顯示差，確定腫瘤范圍有一定難度。LAVA增強(qiáng)掃描序列是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，能敏感地觀察腫瘤的強(qiáng)化程度及方式，了解病變血供特點(diǎn)及其與血管的解剖關(guān)系，有利于確定腫瘤范圍、判斷腫瘤起源和與膽總管周圍病變的鑒別診斷。

本組資料 DWI+LAVA與 T1WI/T2WI、FIESTA+MRCP比較對膽總管惡性占位性病變定性診斷的準(zhǔn)確率有顯著差異（P<0.01），DWI結(jié)合LAVA增強(qiáng)掃描圖像可以起到膽總管惡性占位性病變早期明確診斷的目的，為臨床治療爭取寶貴時(shí)間。其主要機(jī)制是LAVA增強(qiáng)掃描可反映不同性質(zhì)、不同組織類型病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征。膽管癌早期癌灶僅累及管壁,膽總管管壁增厚且管腔向心性狹窄，DWI示局限性高信號，LAVA增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期只有少數(shù)強(qiáng)化，大多數(shù)在門脈期和延遲期明顯強(qiáng)化，這可能與膽管癌含有豐富密集的纖維間質(zhì)成分，造影劑滯留其間所致[10-11]，許多學(xué)者認(rèn)為該征象是膽管癌的特點(diǎn)。而壺腹周圍癌為乏血供病變，DWI亦呈高信號，LAVA增強(qiáng)掃描癌灶多期內(nèi)均不強(qiáng)化或強(qiáng)化程度輕微，與明顯強(qiáng)化的正常胰腺組織形成鮮明對比。可見通過DWI的分析可早期發(fā)現(xiàn)病灶[12]，對定性診斷亦有一定幫助；而LAVA因?qū)雍癖?，軟組織分辨力高，更適合細(xì)小結(jié)構(gòu)的觀察，為膽管癌的診斷、腫瘤侵犯范圍的判斷及與壺腹周圍癌所致膽系梗阻的鑒別診斷提供更多的信息，MPR重建像更能直觀顯示膽總管腔內(nèi)及其周圍腫塊，結(jié)合DWI可進(jìn)一步提高膽管癌的綜合判斷能力。

總之， 對于膽總管疾病的 MRI 診斷，T1WI、T2WI、DWI、FIESTA、MRCP及LAVA掃描都是必需的序列，T1WI、T2WI是MRI掃描的基礎(chǔ)序列，對B超、CT難以診斷的膽總管結(jié)石或先天性膽總管囊狀擴(kuò)張應(yīng)首選FIESTA和MRCP進(jìn)行鑒別診斷，懷疑膽總管或其周邊占位性病變加掃DWI和LAVA。

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