MSCT動態(tài)增強(qiáng)掃描對肝臟淋巴瘤的診斷分析

吳建明，馬周鵬，章順壯，周建軍

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院放射科，浙江 慈溪 315300；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032）

肝臟淋巴瘤是起源于肝臟淋巴組織和殘留造血組織的罕見惡性腫瘤[1]。筆者搜集我院及上海中山醫(yī)院5年來經(jīng)手術(shù)病理或臨床治療隨訪證實的8例肝臟淋巴瘤的MSCT資料，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例，年齡38～67歲，平均48.5歲。主要臨床表現(xiàn)：低熱6例，體重下降5例，腹部脹痛不適3例，腹脹、腹瀉1例，3例伴有消瘦、貧血。

1.2 檢查方法

運(yùn)用GE Light speed 16排螺旋CT機(jī)，120kV，300mA，層厚5mm，每例均行腹部平掃和動脈期、靜脈期、延遲期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)對比劑選用碘帕醇（300mgI/ml），總量按 1.5ml/kg 體重計算，注射流率3.5ml/s。經(jīng)肘靜脈注射，動脈期掃描延遲25s，門脈期掃描延遲65s，延遲期5min。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃

圖1 肝臟多發(fā)淋巴瘤動脈期，見肝臟多發(fā)類圓形較低密度腫塊，增強(qiáng)弱于肝實質(zhì)，邊界稍模糊，部分病灶見“血管漂浮征”（箭頭）。圖2 多發(fā)淋巴瘤門脈期，肝臟左、右葉及尾狀葉多發(fā)不規(guī)則分葉狀腫塊，大小不等，增強(qiáng)弱于肝實質(zhì)，邊界較清，強(qiáng)化不均勻，右葉病灶見“血管漂浮征”（箭頭），血管局部受壓變窄。圖3a，3b 肝臟多發(fā)淋巴瘤。圖3a：動脈期，見肝臟左、右葉及尾狀葉多發(fā)不規(guī)則分葉狀腫塊，大小不等，增強(qiáng)稍強(qiáng)于肝實質(zhì)，邊界模糊，強(qiáng)化不均勻，左、右葉病灶見“血管漂浮征”（箭頭）。圖3b：門脈期肝內(nèi)多發(fā)腫塊強(qiáng)化弱于肝實質(zhì)，邊界欠清但較動脈期清晰，肝左葉見局限膽管增寬（短箭頭），腹腔見腫大淋巴結(jié)（長箭頭）。圖4a，4b 肝臟多發(fā)淋巴瘤。圖4a：動脈期顯示肝左葉腫瘤較明顯，呈類圓形較規(guī)則，增強(qiáng)稍強(qiáng)于肝實質(zhì)，不均勻，邊界模糊（箭頭），尾狀葉未見明顯病灶。圖4b：增強(qiáng)靜脈期，左葉腫瘤強(qiáng)化弱于肝實質(zhì)，邊界變清，內(nèi)見“血管漂浮征”（長箭頭），并見右葉肝內(nèi)膽管略擴(kuò)張，尾狀葉腔靜脈前見低密度病灶（短箭頭）。Figure 1.Multiple lymphoma in arterialphase,showed multi-oval tumors with low density in liver,the enhancement were fainter than normal tissue of liver,and with dim edges,some tumors showed “blood vessel floating-sign”(arrow).Figure 2.Multiple lymphoma in portal venous phase,showed multi-irregular lesions with lobulation and irregular size,the enhancement was fainter than normal tissue of liver,and with clear edges and inhomogeneous enhancement,the focus in the right lobe showed “blood vessel floating-sign”(arrow)and with local compression.Figure 3a,3b.Multiple lymphoma of liver.Figure 3a:Arterial-phase,showed multi-irregular lesions with lobulation and irregular size,the enhancement was more intense than normal tissue of liver and with dim edges and inhomogeneous enhancement,the focus in right and left lobe showed “blood vessel floating-sign”(arrow).Figure 3b:Portal venous-phase,the enhancement of multi-tumors was fainter than normal tissue of liver and with relatively clear edges than that in the arterial-phase,with local dilation of bile duct in left lobe(short arrow),there were enlarged celiac lymph-nodes(long arrow).Figure 4a,4b.Multiple lymphoma of liver.Figure 4a:Arterial-phase,showed the tumors had clear margin with oval regular shape in the left lobe,the enhancement was inhomogeneous and more intense than normal tissue of liver with dim edges(arrow).Figure 4b:Portal venous-phase,the enhancement of tumor in left lobe was fainter than normal tissue of liver and with clear edges and showed “blood vessel floating-sign”(long arrow);with local dilation of bile duct of right lobe,focus with low density can be seen in caudate lobe in front of inferior vena cava(short arrow).

6例腫瘤位于門靜脈左右分支鄰近或匯管區(qū)（圖 1～5），2 例位于肝臟周邊（圖 6，7），平掃密度相對較均勻，未見明顯壞死，腫瘤最大徑約1～8cm，CT值約18.8～32.1HU，其中3例單發(fā)（圖5～7），呈圓形或類圓形腫塊，4例呈多發(fā)類圓形或不規(guī)則腫塊（圖1～4），1例呈左葉彌漫多發(fā)小斑片狀結(jié)節(jié)（圖8）。4例腫塊型病灶邊界較清晰（圖2，5～7），其余4例腫瘤邊界均較模糊（圖 1，3，4，8），所有腫瘤未見鈣化。

2.2 CT增強(qiáng)掃描

增強(qiáng)腫瘤動脈期呈輕－中度強(qiáng)化，強(qiáng)化相對較均勻，6例較正常肝組織強(qiáng)化弱，僅2例較正常肝組織強(qiáng)化稍強(qiáng)（圖1～8）；門脈期強(qiáng)化均略加強(qiáng)，但8例均明顯弱于正常肝組織，延遲期強(qiáng)化減弱，6例腫瘤中見相對正常的血管走行，類似“血管漂浮征”，以門靜脈期較明顯，但血管局部輕度受壓變窄（圖1～5，8）。所有病灶邊界增強(qiáng)后較平掃變清晰，以門脈期明顯，1例平掃及動脈期均未見尾狀葉病灶，但門脈期發(fā)現(xiàn)（圖4a，4b）；6例見腹腔或腹膜后腫大淋巴結(jié)，大小不均勻，呈輕－中度強(qiáng)化，強(qiáng)化相對均勻，所有病例未見明顯壞死。2例見膽道輕度擴(kuò)張，所有病例未見腹水，3例脾臟腫大。

2.3 病理結(jié)果

8例腫瘤臨床均證實為淋巴瘤，其中2例為肝臟原發(fā)淋巴瘤，1例為手術(shù)證實，另1例為穿刺活檢證實，另外6例為繼發(fā)淋巴瘤，經(jīng)穿刺及臨床隨訪證實。

圖5 肝臟單發(fā)淋巴瘤門脈期，顯示腫瘤位于肝左葉，呈類圓形較規(guī)則，增強(qiáng)弱于肝實質(zhì)，相對均勻，邊界相對較清，內(nèi)見“血管漂浮征”（箭頭）。圖6 肝右葉單發(fā)淋巴瘤動脈期，腫瘤呈類圓形腫塊，位于右葉邊緣近包膜區(qū)，增強(qiáng)弱于肝實質(zhì)，邊界較清，強(qiáng)化相對均勻（箭頭）。圖7 肝右葉單發(fā)淋巴瘤門脈期，腫瘤呈類圓形腫塊，位于右葉邊緣近包膜區(qū)，增強(qiáng)弱于肝實質(zhì)，邊界相對較清，強(qiáng)化不均勻（箭頭）。圖8a～8c 淋巴瘤彌漫性肝臟浸潤。圖8a：動脈期，左葉多發(fā)小斑片低密度結(jié)節(jié)，呈地圖樣，邊界欠清，增強(qiáng)弱于肝實質(zhì)，部分病灶見“血管漂浮征”（箭頭）。圖8b：門脈期，左葉多發(fā)病灶繼續(xù)強(qiáng)化但增強(qiáng)仍弱于肝實質(zhì)，腹腔見多個腫大淋巴結(jié)（箭頭）。圖8c：腹腔見多個腫大淋巴結(jié)（箭頭）。Figure 5.Single-lymphoma in portal venous-phase,showed oval tumor located in the left lobe of liver with regular shape,the enhancement was homogeneous and fainter than normal tissue of liver,with relatively clear edges and “blood vessel floating-sign”(arrow).Figure 6.Single lymphoma in arterial phase,showed oval tumor located in the border of right lobe of liver,the enhancement were fainter than normal tissue of liver,with clear edge and moderate homogeneous enhancement(arrow).Figure 7.Single-lymphoma in portal venous-phase,showed oval tumor located in the border of right lobe of liver,the enhancement was fainter than normal tissue of liver,with relatively clear edges and inhomogeneous enhancement(arrow).Figure 8a～8c.Diffused lymphoma infiltrated liver.Figure 8a:Arterial-phase,showed multismall nodules with low density in the left lobe of liver,with dim edge,the enhancement were fainter than normal tissue of liver,and some foci showed “blood vessel floating-sign”(arrow).Figure 8b:Portal venous-phase,multi-foci in the left lobe showed continuous enhancement and were fainter than normal tissue of liver,and some enlarged celiac lymph-nodes were seen(arrow).Figure 8c:Multi-lymph nodes were seen in peritoneal cavity(arrow).

3 討論

3.1 肝臟淋巴瘤的病理和臨床

肝臟原發(fā)和繼發(fā)淋巴瘤均罕見，以原發(fā)性更少見，發(fā)病率僅占肝臟惡性腫瘤的0.1%，占結(jié)外淋巴瘤的0.4%[2]。原發(fā)肝臟淋巴瘤起源于肝臟但無肝外侵犯及淋巴結(jié)腫大，可發(fā)生于任何年齡，尤以中年男性多見[1]。其病因及臨床病理特點(diǎn)尚未完全認(rèn)識清楚，免疫抑制治療、器官移植、獲得性免疫綜合征（AIDS）患者發(fā)病率高，與免疫抑制治療后病毒感染引起的肝臟淋巴組織增生有關(guān)[3]，此外丙型肝炎病毒也可以刺激B淋巴細(xì)胞慢性多克隆增殖，導(dǎo)致肝臟淋巴瘤，黏膜相關(guān)淋巴瘤也可累及肝臟[4]。肝臟繼發(fā)淋巴瘤較原發(fā)常見，多有肝外病灶和非引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，其中霍奇金和非霍奇金淋巴瘤比例差異不大，與其他臟器繼發(fā)淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤為主不同[3]。肝臟淋巴瘤無特異性臨床表現(xiàn)，常見癥狀包括發(fā)熱、消瘦和盜汗等。

肝臟淋巴瘤確診依靠病理學(xué)檢查。免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、基因重排和核型分析有助于進(jìn)一步診斷，原發(fā)性者鏡下可見瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長兩種模式。在結(jié)節(jié)狀生長模式，瘤細(xì)胞呈破壞性生長，瘤組織內(nèi)沒有門脈管道結(jié)構(gòu)；在彌漫性生長模式，肝臟結(jié)構(gòu)被保存下來，且可見瘤細(xì)胞浸潤門脈結(jié)構(gòu)，也可以沿著肝竇狀隙擴(kuò)展生長[5]。

3.2 肝臟淋巴瘤CT表現(xiàn)

原發(fā)性及繼發(fā)性肝臟淋巴瘤CT表現(xiàn)相似，主要有以下幾種[6]：①肝內(nèi)孤立病變；②肝內(nèi)多發(fā)性病變；③彌漫性肝臟浸潤。Gazelle等[7]研究一組23例肝臟淋巴瘤發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝臟淋巴瘤孤立病灶占64%，多發(fā)病灶占36%，無彌漫性肝浸潤表現(xiàn)；而繼發(fā)性肝臟淋巴瘤中，孤立病灶只占8%，多發(fā)病灶占66%，彌漫性肝浸潤占26%。本組資料中2例原發(fā)性淋巴瘤均為孤立腫塊；6例繼發(fā)性淋巴瘤中1例為孤立病變（16.7%），4例為多發(fā)病變（66.7%），1例呈彌漫浸潤（16.7%）。本組繼發(fā)性肝臟淋巴瘤中彌漫浸潤型比例較低，考慮為本組病例數(shù)較少的緣故。

病變平掃通常為低或較低密度，文獻(xiàn)報道肝內(nèi)孤立病變、多發(fā)性病變邊界大多相對清楚，少數(shù)彌漫浸潤型邊界不清[6]，但本組資料中4例腫塊型邊界較清晰，其余3例多發(fā)腫塊及1例浸潤型邊界均較模糊，考慮可能病例較少的緣故。腫瘤密度大多數(shù)較均勻，合并出血、壞死、鈣化等較少見。此外繼發(fā)肝臟淋巴瘤往往伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，而非引流區(qū)淋巴結(jié)異常腫大對繼發(fā)肝臟淋巴瘤的診斷更有意義[3]。

肝臟淋巴瘤為乏血供腫瘤，大多數(shù)病灶動態(tài)增強(qiáng)呈進(jìn)行性輕-中度延遲強(qiáng)化，動脈期強(qiáng)化輕微，門靜脈期呈輕-中度強(qiáng)化，小病灶較均勻，較大病灶不均勻。門脈期強(qiáng)化較動脈期有加強(qiáng)，但明顯弱于正常肝組織，大多數(shù)病灶門脈期增強(qiáng)后原邊界稍模糊者邊界更為清楚，本組即有1例門脈期發(fā)現(xiàn)平掃及動脈期未發(fā)現(xiàn)的尾狀葉病灶，故門脈期意義較大，嚴(yán)格把握門脈期掃描能發(fā)現(xiàn)平掃不能發(fā)現(xiàn)的病灶，文獻(xiàn)報道位于匯管區(qū)的淋巴瘤侵犯膽管時可有膽管擴(kuò)張[3]，本組2例即是如此。

肝臟淋巴瘤的其他強(qiáng)化方式包括部分腫瘤出現(xiàn)一過性、境界模糊的病灶周邊淡片狀強(qiáng)化，類似于異常灌注；部分腫瘤出現(xiàn)向心性充填現(xiàn)象；部分腫瘤[8]可見較薄的邊緣強(qiáng)化，彌漫浸潤型淋巴瘤肝臟組織和淋巴瘤組織強(qiáng)化都不明顯。由于淋巴瘤起源于肝臟間質(zhì)，文獻(xiàn)報道增強(qiáng)掃描時部分腫瘤內(nèi)可見肝臟固有血管[6]，類似“血管漂浮征”，本組8例中有6例出現(xiàn)此征象，占75%，以門脈期明顯，但血管局部輕度受壓變窄。

總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)[3，6-8]，結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)有利于CT診斷肝臟淋巴瘤：①病變多位于門靜脈左右支附近或位于匯管區(qū)；②單發(fā)或多發(fā)腫塊（多見）或彌漫性肝臟浸潤（較少見）；③CT平掃呈相對較低密度，境界清楚或不清楚，密度相對均勻，出血、壞死、鈣化少見；④動態(tài)增強(qiáng)呈進(jìn)行性輕-中度強(qiáng)化，強(qiáng)化相對均勻；⑤部分病灶內(nèi)可見類似“血管漂浮征”，以門脈期明顯；⑥繼發(fā)淋巴瘤往往伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，或非引流區(qū)淋巴結(jié)異常腫大。

3.3 主要鑒別診斷

膽管細(xì)胞癌：肝左葉多見，CT平掃為低密度，多有較明顯膽管擴(kuò)張。動態(tài)增強(qiáng)早期病灶通常無明顯強(qiáng)化,病灶中心多有持續(xù)強(qiáng)化，另外常伴有鄰近肝臟包膜及肝組織的萎縮。

肝臟炎性病灶：CT平掃為低密度，邊界不清，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯者如肝膿腫與淋巴瘤鑒別相對較易，部分強(qiáng)化不明顯類似于淋巴瘤，有時與彌漫型鑒別難度較大，但無類似“血管漂浮征”及腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大。

肝轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，多發(fā)多見，大小不一，分布散在，有時病灶見“靶征”或“牛眼征”。增強(qiáng)后可表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化并可見腫大淋巴結(jié)，與肝淋巴瘤有重疊表現(xiàn)，但邊緣強(qiáng)化較淋巴瘤明顯，鑒別有時難度較大，需結(jié)合病史。

局灶性結(jié)節(jié)增生：為肝臟少見的良性占位性病變，CT平掃為低密度，增強(qiáng)早期病灶明顯強(qiáng)化，中心瘢痕無明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)中晚期大多數(shù)病灶較動脈期稍弱但仍較明顯，中心瘢痕逐漸延遲強(qiáng)化且較明顯，鑒別相對容易。

[1]Ben N,Ammar C,Chaari N,et al.Primary non Hodgkin lymphoma of the liver:case report and review of the literature[J].Cancer Radiother,2006,10:595.

[2]Eom DW,Huh JR,Kang YK,et al.Clinicopathological features of eight Korean cases of primary hepatic lymphoma[J].Pathol Int,2004,54(4):830－836.

[3]陸蓉，周建軍，李敏，等.肝臟淋巴瘤：動態(tài)增強(qiáng)CT的診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2009，28（2）：218-220.

[4]Chatelain D,Maes C,Yzet T,et al.Primary hepatic lymphoma of MALT type:a tumor that can simulate a liver metastasis[J].Ann Chir,2006,131:121.

[5]Emile JF,Azoulay D,Gornet JM,et al.Primary non-Hodgkin’s lymphomas of the liver with nodular and diffuse infiltration patterns have different prognoses[J].Ann Oncol,2001,12:1005-1010.

[6]丁建輝，彭衛(wèi)軍，周良平，等.肝臟淋巴瘤CT和MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2008，14（5）：409－414.

[7]Gazelle GS,Lee MJ,Hahn PF,et al.US,CT and MRI of primary and secondary liverlymphoma [J].J Comput Assist Tomogr,1994,18:412-415.

[8]Rizzi EB,Schinina V,Cristofaro M,et al.Non Hodgkin’s lymphoma of the liver in patients with AIDS:sonographic,CT,and MRI findings[J].J Clin Ultrasound,2001,29:125.