循證護(hù)理在臥床患者并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用

關(guān)巧云

(江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225002)

循證護(hù)理即“遵循證據(jù)的護(hù)理”,其定義為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最適應(yīng)的研究證據(jù),依據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況制定出完整的護(hù)理方案[1]。臥床患者由于長(zhǎng)期臥床、不同程度的意識(shí)障礙、生活自理能力下降、免疫功能低下以及侵入性操作多等特點(diǎn),極易并發(fā)一些并發(fā)癥,不僅增加了患者及家屬的痛苦,降低了患者的生活質(zhì)量,甚至可造成更嚴(yán)重的后果。本科在臨床工作中應(yīng)用循證護(hù)理的方法,有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理,調(diào)動(dòng)患者的積極性,取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月本病區(qū)共收治因病臥床患者98例,臥床時(shí)間7～14 d的41例,15～30 d的25例,30 d以上的32例。其中腦卒中52例,肺氣腫、肺心病19例,腫瘤晚期6例,心功能不全4例,帕金森氏癥8例,糖尿病及其他9例;年齡51～ 98歲;男57例,女41例。

1.2 方法

循證護(hù)理是整體護(hù)理的延伸和完善[2]。通過(guò)成立循證護(hù)理小組,護(hù)士詳細(xì)收集資料,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合患者的具體病情提出相應(yīng)問(wèn)題,然后進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,查找護(hù)理實(shí)證,對(duì)實(shí)證的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行綜合分析評(píng)審,將查找的實(shí)證與臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,進(jìn)行小組討論制定護(hù)理計(jì)劃。

將患者隨機(jī)分成2組,對(duì)照組和循證組各49例,兩組患者的年齡、性別、病情無(wú)明顯差異,對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,循證組按循證護(hù)理進(jìn)行護(hù)理。

2 循證護(hù)理措施

2.1 呼吸道感染的預(yù)防

循證依據(jù):長(zhǎng)期臥床患者多體質(zhì)虛弱、免疫力低下,腦卒中后患者吞咽、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物不易咳出,氣管插管、切開(kāi)、插胃管以及吸痰、吸氧、霧化吸入等操作均增加了呼吸道感染的機(jī)會(huì),一有感染病情就很?chē)?yán)重,必須大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用抗生素,造成耐藥性,所以長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、侵入性操作及免疫功能低下是下呼吸道感染的主要原因[3]。

護(hù)理措施:①病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),維持室溫18～20℃,濕度50%～60%,氣管切開(kāi)者濕度70%,用含氯消毒液拖地2次/d、濕抹床鋪、物品避免塵埃飛揚(yáng)污染空氣。做好探視人員的思想和宣傳工作,減少細(xì)菌的攜帶和傳播。②促進(jìn)患者排痰,協(xié)助定時(shí)翻身拍背,保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)患者多做深呼吸和咳嗽,及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)吸痰。病情允許下飲水大于1 500 mL/d,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高維生素飲食以提高機(jī)體的免疫功能。③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,濕化罐、霧化器內(nèi)加滅菌水,每日更換,不同患者及同一患者使用超過(guò)24 h進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。呼吸機(jī)的螺紋管每人更換1次,氣管內(nèi)導(dǎo)管4～6 h清洗1次,12 h消毒1次,內(nèi)導(dǎo)管要仔細(xì)清洗,徹底清除積痰和血塊[4]。吸痰管用后及時(shí)更換。④選擇粗細(xì)合適的吸痰管,不應(yīng)頻繁吸痰,肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加。⑤做好口腔及氣管切開(kāi)的護(hù)理,床頭抬高 15°～30°,并采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,以利于分泌物排出。

2.2 壓瘡的預(yù)防

循證依據(jù):壓瘡的最主要因素是局部組織長(zhǎng)期受壓而造成局部組織缺血、缺氧而引起組織壞死。壓瘡發(fā)生的局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕,全身因素有感覺(jué)缺失、營(yíng)養(yǎng)不良、年齡、體重等因素[5]。臥床患者以老年人居多,喪失運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能、肌肉軟組織神經(jīng)性萎縮、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、生活不能自理者,是發(fā)生壓瘡的高危人群。

護(hù)理措施:①間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。建立翻身卡,每1～2 h翻身1次,將患者側(cè)傾30°,用枕頭支撐體位,使患者始終避開(kāi)自身骨隆起部位,可較好地分散壓力,患者平臥時(shí)床頭不應(yīng)超過(guò)30°。②及時(shí)對(duì)患者的皮膚情況進(jìn)行評(píng)估,做好陪護(hù)及家屬的宣教,使患者及家屬在第一時(shí)間獲得壓瘡護(hù)理的信息,增加護(hù)患溝通,取得支持與配合,同時(shí)在告知表上履行簽字一式二份[6]。③壓瘡早期,禁止按摩因受壓而發(fā)紅的皮膚,可按摩皮膚不發(fā)紅的部位。④尿失禁患者穿不同尺寸的男女尿褲,必要時(shí)保留導(dǎo)尿,保持皮膚干燥以避免尿液對(duì)皮膚的刺激。⑤營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)病情進(jìn)食高蛋白、高維生素食物,必要時(shí)靜脈或鼻飼增加營(yíng)養(yǎng)。⑥加強(qiáng)護(hù)理人員的防范意識(shí),嚴(yán)格交接班。

2.3 泌尿系感染的預(yù)防

循證依據(jù):有研究顯示,一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象[7]。美國(guó)疾病控制中心推薦應(yīng)減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù),只有在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。每日更換尿袋及膀胱沖洗都可增加感染的機(jī)會(huì),留置導(dǎo)尿3d內(nèi)沒(méi)有必要更換集尿袋,10d內(nèi)每周更換1次為宜。

護(hù)理措施:①留置導(dǎo)尿的患者做會(huì)陰護(hù)理2次/d。②每周更換尿袋,發(fā)現(xiàn)尿液混濁、變色時(shí),每日膀胱沖洗更換尿袋。③每4周更換導(dǎo)尿管或發(fā)生導(dǎo)尿管堵塞時(shí)予以更換。鼓勵(lì)多飲水以達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用[8]。④根據(jù)患者的具體情況間歇放尿以減少感染,利于膀胱排尿功能的恢復(fù)。⑤合理飲食,增加營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。根據(jù)患者的尿培養(yǎng),菌落計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,合理使用抗生素,而且要短期、足量,不應(yīng)預(yù)防性用藥,以免引起正常菌群失調(diào)[9]。

2.4 便秘的預(yù)防

循證依據(jù):長(zhǎng)期臥床患者便秘的常見(jiàn)原因[10-11]包括:①疾病因素。因病導(dǎo)致患者不能正常進(jìn)食或拒食及活動(dòng)減少、食物攝入及飲水量少、經(jīng)胃腸吸收后剩余的食物殘?jiān)鼘?duì)結(jié)腸壁產(chǎn)生的壓力過(guò)小,不能引起排便反射。②精神、心理因素。長(zhǎng)期臥床的挫折感增加、住院環(huán)境的改變、原有的生活習(xí)慣被打亂、不習(xí)慣臥床排便、心情緊張抑郁導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂,從而抑制外周自主神經(jīng)對(duì)大腸的支配引起便秘。③藥物因素。一些藥物如抗高血壓藥、抗抑郁藥等具有抗膽堿能作用,通過(guò)減少胃腸道分泌,抑制胃腸蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘。④年齡因素。長(zhǎng)期臥床患者年齡偏大,感覺(jué)遲鈍,在體內(nèi)缺水時(shí)也不易感到口渴,使得腸道中水分減少;同時(shí)老年人腸蠕動(dòng)頻率降低,糞便在腸道滯留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致便秘。

護(hù)理措施[12-13]:①評(píng)估患者的病情、飲食生活習(xí)慣,記錄患者的排便次數(shù)、性狀及排便的難易程度,制定個(gè)性化可行的預(yù)防措施。②心理護(hù)理。穩(wěn)定患者的情緒,指導(dǎo)保持輕松樂(lè)觀平和的心理能緩解不適,也可減少急性心腦血管病的發(fā)生、復(fù)發(fā)。③健康教育。講解便秘對(duì)人體的危害、預(yù)防便秘的重要性及方法,指導(dǎo)養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣(理想的排便時(shí)間是早飯后,因此時(shí)易引起胃-結(jié)腸反射,建立條件反射,即使沒(méi)有便意也應(yīng)訓(xùn)練10～20 min)。④合理用藥?？捎镁徍托詾a藥如麻仁丸,清晨或睡前服用。刺激性瀉藥如番瀉葉,開(kāi)塞露等肛門(mén)用藥不宜常用,講解濫用瀉藥的危害性。⑤飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整。保證每日飲水量,鼓勵(lì)富含纖維素和果膠食物的攝入,在病情許可的情況下,每日清晨喝1杯蜂蜜水,刺激排便。⑥適當(dāng)活動(dòng)。加強(qiáng)床上活動(dòng),比如經(jīng)常做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、適當(dāng)抬臀等;自我按摩腹部,方法是取坐式,左手叉腰,拇指在前,四指在后(臥式不需叉腰),右手從胃部開(kāi)始向左下方擦揉,經(jīng)小腹、右腹還原為胃為1次,共擦揉36次,然后,以右手叉腰,方法同上,方向相反。擦揉時(shí)自然放松,勿需用大力,肢體有偏癱的患者由他人協(xié)助。

2.5 下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預(yù)防

循證依據(jù):DVT發(fā)生與臥床時(shí)間、心功能、靜脈采血次數(shù)、鎮(zhèn)靜脫水藥物的使用密切相關(guān)[14]。形成的因素主要有①血流滯緩。長(zhǎng)期臥床尤其心功能不全患者下肢肌肉收縮力下降,髂血管受壓可導(dǎo)致下肢血液回流受阻,肺心病患者胸腔負(fù)壓加大,下肢血液回流阻力大使血流滯緩。②血液的高凝狀態(tài)。臥床患者以老年人居多,血液處于高凝狀態(tài),因治療利尿、脫水降壓而進(jìn)一步加重。③靜脈瓣膜損傷。重復(fù)穿刺、高濃度強(qiáng)刺激性藥物的使用,損傷了靜脈內(nèi)膜。

護(hù)理措施:①加強(qiáng)宣教。講解DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果以提高患者的警惕性。指導(dǎo)戒煙,進(jìn)低脂富含維生素飲食,避免高膽固醇飲食,多飲水,講解常見(jiàn)癥狀,如有不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。②下肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)抬高下肢,定時(shí)翻身側(cè)臥,鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行下肢肌肉的按摩,由遠(yuǎn)端到近端,15～20 min/次,4～6次/d,主動(dòng)屈伸下肢,做趾屈、背屈、內(nèi)外翻足踝運(yùn)動(dòng)。③增強(qiáng)下肢血管保護(hù)意識(shí)。嚴(yán)格操作規(guī)程,提高穿刺技術(shù),勿反復(fù)在同一條下肢靜脈穿刺,不在偏癱肢體上穿刺。④加強(qiáng)對(duì)下肢靜脈回流的觀察。注意觀察肢體有無(wú)腫脹,下肢皮溫、顏色、充盈度及感覺(jué)等,以便早診斷、早治療。使用循環(huán)減壓彈力襪時(shí)每天觀察襪子的松緊度,避免襪子折疊,每天脫掉時(shí)間不超過(guò)30 min。

3 結(jié) 果

循證組患者在呼吸道感染、壓瘡、泌尿系感染、便秘、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,見(jiàn)表1、2、3。

表1 臥床7～14 d后2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n,%)

表2 臥床15～30 d后2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n,%)

表3 臥床30 d以上2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n,%)

4 討 論

循證護(hù)理的核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)代最新、最好的科學(xué)證據(jù)為患者提供護(hù)理服務(wù),它的實(shí)踐過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-尋找證據(jù)-解決問(wèn)題的過(guò)程[15]。護(hù)理工作是預(yù)防和控制并發(fā)癥發(fā)生中的重要環(huán)節(jié),也是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志。通過(guò)對(duì)49例長(zhǎng)期臥床患者在并發(fā)癥預(yù)防中循證護(hù)理的應(yīng)用,降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率,減輕了患者的痛苦,提高了生存質(zhì)量。研究表明,提高護(hù)理質(zhì)量,使循證護(hù)理的理念滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域,將使護(hù)士行為產(chǎn)生巨大轉(zhuǎn)變,促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

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