三維適形放療聯(lián)合化療治療肺癌局部復(fù)發(fā)的療效觀察

羅鳳玲 毛進(jìn)星 吳煌堅(jiān) 葉金輝 蔡悅成 王向明

肺癌是世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，其中80%為非小細(xì)胞肺癌，對(duì)于晚期局部復(fù)發(fā)的非小細(xì)胞肺癌目前主要的治療方法是同步放化療，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及放療設(shè)備的現(xiàn)代化和科學(xué)性，三維適形放療技術(shù)正逐漸取代普通外照射技術(shù)。我們對(duì)80例晚期局部復(fù)發(fā)的非小細(xì)胞肺癌患者采用比較分組治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2008年8月間納入我院腫瘤科80例非小細(xì)胞肺癌晚期局部復(fù)發(fā)的患者，其中男性47例，女性33例，年齡39～83歲之間，平均年齡（64.3±12.5）歲，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間4個(gè)月～3年，Kamofsky評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月者，臨床檢查未見其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全部患者經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，其中鱗癌41例，腺癌31例，類癌8例，Ⅲa期35例，Ⅲb期45例?；颊咴缙诎l(fā)現(xiàn)肺癌行手術(shù)治療后未行放化療治療。將患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者性別、年齡、病程、病理類型等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組治療方案 患者仰臥位，雙手交叉置頭頂，真空體模固定體位，依據(jù)移動(dòng)激光燈標(biāo)出患者、體模及治療床的相對(duì)位置，保證患者、體模和床的位置相對(duì)固定。以治療體位行定位CT掃描，將定位CT重建圖像輸入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)。影像所見大體腫瘤體積（GTV）包括復(fù)發(fā)病灶和縱隔內(nèi)短徑＞1.0cm淋巴結(jié)。計(jì)劃靶體積（PTV）是在GTV基礎(chǔ)上周圍外擴(kuò)1.0cm及上下外擴(kuò)1.5cm所得，包括腫瘤運(yùn)動(dòng)范圍和擺位誤差。設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，調(diào)整劑量分布，以95%等劑量面覆蓋100% PTV 靶體積，取5～6個(gè)共面或非共面適形照射野。用劑量體積直方圖等劑量曲線及適形指數(shù)評(píng)價(jià)治療計(jì)劃，控制脊髓、肺、食管等重要組織及器官的受照劑量，給予6MV-X線照射60～70Gy?；煼桨福翰捎眯┝縏P方案：紫杉醇30mg+順鉑30m g，每周1次，連續(xù)5～6w，同步化療于放療第一天開始。

1.2.2 對(duì)照組治療方案 常規(guī)放射治療照射范圍：在普通模擬機(jī)下以治療體位定位，臨床靶區(qū)體積（CTV）范圍包括復(fù)發(fā)灶、同側(cè)肺門和縱隔淋巴引流區(qū)，邊界為CT片肺窗顯示大體腫瘤體積（GTV）外放2cm，照射總劑量為腫瘤靶區(qū)60～62Gy?；煼桨竿委熃M。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按WHO腫瘤放療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，每例完成全療程后2個(gè)月行近期療效評(píng)價(jià)，根據(jù)治療前后胸部CT評(píng)價(jià)腫瘤退縮情況。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失至少維持4周以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%，至少維持4周且無(wú)新病灶出現(xiàn)；無(wú)變化（NC）：腫瘤消退＜50%或增大＜25%；疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。正常組織急性期放療反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)?？傆行?CR+PR?；煻拘园凑誛HO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)觀察評(píng)價(jià)，分為0～I(xiàn)V級(jí)。

1.4 復(fù)查及隨訪 治療過程中密切觀察肺、食管、心臟和射野區(qū)內(nèi)皮膚的早期放射反應(yīng)，每周查血常規(guī)1次，記錄早期放射反應(yīng)、KPS評(píng)分、體重下降百分比。治療后一年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括胸片、胸部CT或纖支鏡、腹部B超。一年后每6個(gè)月復(fù)查一次。

表1 兩組患者近期臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者1年及2年生存率比較[n（%）]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入Foxbase數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存率等生存分析采用Kap Ian-Meier法計(jì)算，配對(duì)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療療程，隨訪至2010年8月隨訪2年，無(wú)患者失訪。

2.1 近期臨床療效比較 治療2個(gè)月后，復(fù)查胸部CT，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療組總有效率為87.5%，對(duì)照組總有效率為50.0%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生存率比較 兩組1年生存率分別為：67.5%、45.0%；2年生存率分別為：52.5%、30.0%。比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 毒性反應(yīng) 主要的早期放射反應(yīng)為急性放射性食管炎、骨髓抑制，病人大多能耐受，無(wú)需特殊處理。晚期放射反應(yīng)主要為放射性肺炎和放射性食道炎，心臟、脊髓未觀察到晚期放射反應(yīng)。兩組患者早期、晚期放射反應(yīng)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

三維適形放療是目前最先進(jìn)的放療技術(shù)之一，包括影像三維重建，精確的腫瘤定位，精確的三維計(jì)劃設(shè)計(jì)和劑量計(jì)算，可靠的體位固定裝置，計(jì)算機(jī)控制的直線加速器實(shí)施有效的放療計(jì)劃[1]，通過共面或非共面多野或多弧照射，使放射高劑量分布區(qū)在三維方向上與腫瘤靶區(qū)高度一致，從而使腫瘤靶區(qū)在受到照射的同時(shí)，周圍正常組織得到保護(hù)，其越來(lái)越多地被應(yīng)用于晚期無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的腫瘤患者，尤其是肺癌患者的治療。

常規(guī)放療由于照射野大，過多的正常肺組織、食管和心臟等重要器官被包括在照射野內(nèi)，受放射性肺炎等并發(fā)癥的限制，照射劑量難以有較大的提高。與常規(guī)放療相比，三維適形放療的優(yōu)點(diǎn)是能夠使高劑量區(qū)域集中，減少周圍正常組織的受量，改善靶區(qū)內(nèi)劑量的分布和使劑量提高，從而提高局部病灶的控制率，進(jìn)一步降低了殘留腫瘤細(xì)胞獲得轉(zhuǎn)移能力和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，在增加生存時(shí)間的同時(shí)改善患者的生存質(zhì)量，尤其適用于高齡、心肺功能差不能耐受手術(shù)者[2]。多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤同步放化療在提高局部控制率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面有較好的效果，兩者有協(xié)同作用，化療后腫瘤縮小，局部血供改善，乏氧細(xì)胞減少，使放射敏感性增加。順鉑具有乏氧細(xì)胞再氧合，阻止放射損傷的修復(fù)等作用，使放射敏感性增加。紫杉醇對(duì)微管的親和力較強(qiáng)，延長(zhǎng)了藥物在細(xì)胞內(nèi)的蓄積，延長(zhǎng)了半衰期，幾乎可以殺死對(duì)放射線耐藥的全部S期癌細(xì)胞，另外，紫杉醇可以減少毒性反應(yīng)，使患者有較好的耐受性，可以通過改善局部控制和消滅野外微小轉(zhuǎn)移，從而提高生存率[3]。

肺癌三維適形放療過程中最常見的急性副反應(yīng)是輕中度放射性食管炎和放射性肺炎，考慮與中央型肺癌治療中食管的劑量偏高有關(guān)，晚期容易出現(xiàn)放射性肺炎，但本組研究匯總未出現(xiàn)III級(jí)以上的放射性肺炎。治療組和對(duì)照組毒性反應(yīng)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示三維適形放療聯(lián)合化療未增加治療的毒性反應(yīng)，是安全有效的。

本組臨床研究表明三維適形放療聯(lián)合紫杉醇加順鉑化療治療局部復(fù)發(fā)的非小細(xì)胞肺癌的近期療效較好，可以提高局部控制率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，而且該治療方法安全，患者可以耐受。

[1]曹炎.老年人晚期非小細(xì)胞肺癌患者三維適形放療療效觀察[J].臨床肺科雜志,2010,15（2）：26-270.

[2]周桂霞,陳國(guó)雄,趙衛(wèi)東,等.立體定向放射治療肺癌的臨床探討[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2001,26（3）：225.

[3]哈日巴拉,王大鵬,侯斯琴高娃,等.紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2010,5（3）：305-306.