溫腎益心丹對老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響*

張葉祥 指導(dǎo) 胡業(yè)彬

安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（安徽合肥230031）

在過去的10～15年間，心力衰竭的治療模式發(fā)生了很大變化，治療目的已從過去的改善血流動力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)激素的過度激活和心臟重塑，提高生活質(zhì)量和延長壽命［1］。溫腎益心丹具有益氣活血、溫陽利水作用，臨床用于治療充血性心力衰竭有滿意療效［2］。本觀察旨在了解溫腎益心丹對老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的干預(yù)情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部患者按中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，確診為充血性心力衰竭，辨證為氣虛血瘀、陽虛水泛。按文獻(xiàn)［4］方法作中醫(yī)證候計分。

1.2 臨床資料 選擇2009年9月-2010年12月安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院干部病房心內(nèi)科住院患者58例，其中男性 30例，女性28例；年齡 60～80歲，平均（75.44±4.35）歲；冠心病39例，高心病10例，肺心病7例，擴張性心肌病2例；心功能分級（NYHA）屬Ⅱ級15例，Ⅲ級 35例，Ⅳ級 8例；病程 6～12年，平均（8.62±5.12）年。隨機分為研究組30例與對照組28例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均予抗充血性心力衰竭常規(guī)治療，包括臥床休息、低鹽飲食、間斷低流量吸氧，結(jié)合具體情況選擇洋地黃（地高辛 0.25mg，每日1～2次；部分患者以西地蘭0.4mg靜脈注射，每日1～2次，3d后改口服地高辛）、利尿劑（雙氫克尿噻25mg，每日2次，和（或）安體舒通 20mg，每日2次）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利 10mg或20mg，每日1次）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（厄貝沙坦片75mg，每日1次；或纈沙坦 80mg，每日 1次）、β 受體阻滯劑（倍他洛克 6．25mg，逐漸加量，最大量達(dá)37．5mg，每日2次）等。研究組加服溫腎益心丹（熟附片、茯苓、白術(shù)、白芍、丹參、生姜、紅參，由安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制劑中心提供，每粒0．4g），每次3粒，每日3次，飯后頓服。療程為4周。

1．4 觀察方法 （1）癥狀及體征：每日記錄1次癥狀和體征變化，癥狀包括呼吸困難、心悸、咯痰、乏力、咳嗽、胸痛、腹脹納差、畏寒肢冷，并根據(jù)文獻(xiàn)［4］中醫(yī)癥狀分級量化表標(biāo)明輕、中、重，記錄舌象、脈象；體征包括肺部啰音、肝腫大、頸靜脈怒張、水腫、心率、血壓；記24h尿量，記錄心功能分級（NYHA）。治療前后測查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等。（2）腦鈉肽（BNP）檢測：采用微粒子酶免分析法，用美國Abbott公司提供試劑測定（批號16124HNOO）。（3）生活質(zhì)量調(diào)查方法：治療前后對兩組分別應(yīng)用明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量表（MLHFQ）進(jìn)行問卷調(diào)查評定。該表由21個簡單問題組成，每個問題的回答按級別計（0～5）分，0分表示慢性心力衰竭對各項指標(biāo)無影響，5分表示影響很大。8個問題主要與呼吸困難和疲勞有關(guān)，涉及體力方面的估測，5個問題主要與情緒有關(guān)，涉及情緒方面的估測。

1．5 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）心功能（NYHA）療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為心衰基本控制或心功能提高2級以上者；有效為心功能提高1級，而不及2級者；無效為心功能提高不足1級者；惡化為心功能惡化1級及以上，或死亡。（2）中醫(yī)證候療效判定：顯效為治療后證候積分為0或減少≥70%；有效為治療后證候積分減少≥30%；無效為治療后癥候積分減少＜30%，或超過治療前積分。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以（x±s）表示，采用 χ2檢驗及t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組心功能（NYHA）療效比較 見表1。結(jié)果示研究組總有效率高于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組心功能療效比較 （n）

2．2 兩組中醫(yī)癥狀體征積分比較 見表2。結(jié)果兩組積分值均明顯下降（P＜0．01），研究組的下降大于對照組（P＜0．05）。

2．3 兩組治療前后BNP及MLHFQ積分比較 見表2。結(jié)果示研究組指標(biāo)均明顯下降（P＜0．01），程度優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

2．4 安全性觀察 兩組治療前后肝、腎功能，血、尿、便常規(guī)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），均未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 （s）

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 （s）

與本組治療前比較，*P＜0．01；與對照組治療后比較，△P＜0．05。

組別研究組（n=30）對照組（n=28）治療前治療后治療前治療后證候積分（分）56．745±5．428 29．733±6．799*△56．157±4．657 33．263±4．576 BNP（pg/mL）465．00±85．00 371．00±83．00*△456．00±92．00 434．00±87．00 MLHFQ積分（分）66．70±9．12 61．13±11．75*△66．32±9．30 62．63±11．38

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末期階段，具有預(yù)后差、病死率高的特點。慢性心力衰竭患者反復(fù)住院以及經(jīng)濟、精神負(fù)擔(dān)等都可不同程度地影響其生活質(zhì)量［5］。因此，對心衰患者的治療一方面是要防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，降低病死率、再住院率及心功能惡化；另一個重要目標(biāo)就是減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量［6］。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué) “喘證”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“痰飲”、“水腫”等范疇。本病以陽氣虛衰為本，血水瘀滯為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實。故治療當(dāng)以溫陽益氣為首要，配合以化瘀行水，以補為主，以通為輔，不可濫用攻伐，徒傷正氣。在治療過程中應(yīng)注意患者雖屬陽氣虧虛、水濕內(nèi)盛，但如溫陽利水過度則損傷陰液，故治以溫陽而不燥熱，利水而不傷陰為度。

溫腎益心丹是胡業(yè)彬主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗方，方為真武湯加紅參、丹參而成。劉渡舟教授以氣化學(xué)說論述真武湯，分析真武湯中白芍的應(yīng)用，認(rèn)為如只知陽氣可化氣行水，而不知陰之為輔，則陽中之陰干罄，陽無處可施氣化之用［7］。真武湯中用白芍妙在“既助肝之疏泄以利小便，又平補陰血以防范劫陰之弊”。本方雖用真武湯藥物配伍，但劑量又有少許變化：附子僅用3g，與目前中醫(yī)諸家用法不同。附子為辛熱有大毒之品，入手少陽三焦命門，通行十二經(jīng)絡(luò)。張元素云“附子大辛大熱，氣厚味薄，可升可降，陽中之陰，浮中之沉，無所不至，為諸經(jīng)引用之藥”。本方用其意在溫通心陽，益火之源以消陰翳，對虛火上浮者亦可引火歸源；且本病基本病機以氣虛為主，所謂“壯火食氣，少火生氣”，故溫陽之品不可過度。

近年來有多家報道以真武湯治療充血性心力衰竭，均取得滿意療效。程曉昱等［8］的研究表明復(fù)方真武沖劑對慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候和生活質(zhì)量有一定的改善作用；張銘熙［9］發(fā)現(xiàn)溫陽利水活血法治療慢性心力衰竭，可明顯減輕癥狀、改善患者心功能、提高患者生活質(zhì)量。

在前期的臨床工作當(dāng)中，筆者應(yīng)用溫腎益心丹治療充血性心力衰竭療效顯著［2］。在此基礎(chǔ)上，筆者擴大臨床觀察例數(shù)及周期，觀察溫腎益心丹對慢性心力衰竭患者心功能、中醫(yī)癥狀體征積分、生活質(zhì)量的影響。研究結(jié)果提示，西醫(yī)基礎(chǔ)療法加溫腎益心丹治療充血性心力衰竭的療效優(yōu)于單純西藥治療，且能增加西藥療效，在小劑量西藥基礎(chǔ)上有效改善心功能，比單純西醫(yī)治療更能明顯改善患者心功能、中醫(yī)癥狀體征積分、MLHFQ積分、降低患者血清BNP質(zhì)量濃度，對血清BNP質(zhì)量濃度的抑制作用可能是溫腎益心丹發(fā)揮治療作用的機制之一。由于溫腎益心丹具有益氣活血、溫陽利水作用，故改善充血性心力衰竭患者氣虛血瘀、陽虛水泛證候尤為突出，也是其治療充血性心力衰竭的優(yōu)勢所在。

［1］ 林曙光.當(dāng)代心臟病學(xué)最新進(jìn)展［M］.長春：吉林出版集團有限責(zé)任公司，2008：494-498.

［2］ 張葉祥，胡業(yè)彬.溫腎益心丹治療充血性心力衰竭臨床療效及其對 BNP 的影響 ［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（2）：137-138.

［3］ 張子彬.充血性心力衰竭學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版 社，2002：211.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第1輯）［S］.1993：57-58.

［5］ Ekman I，F(xiàn)agerberg B ，Lundman B.Health－related quality of lifeand sense of coherence among elderly patientswith severe chronic heart failure in comparison with healthy controls［J］.Heart Lung，2002，31（2）：94-101.

［6］ Shephard R J，F(xiàn)ranklin B.Changes in thequality of life：amajor goalofcardiac rehabilitation［J］.Cardiopulm Rehabil，2001，21（4）：189-200.

［7］ 陳明.劉渡舟傷寒臨證指要［M］.北京：學(xué)苑出版社，1998：84，219.

［8］ 程曉昱，葛嵐.復(fù)方真武沖劑治療慢性心力衰竭20例臨床 觀察［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（1）：23-26.

［9］ 張銘熙.溫陽利水活血法改善慢性心衰患者生存質(zhì)量的臨 床研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（2）：412-413.