新型農(nóng)村合作醫(yī)療測評體系及應(yīng)用*

惠州學(xué)院數(shù)學(xué)系(516007) 蔣 輝 鄧曉東

新型農(nóng)村合作醫(yī)療測評體系及應(yīng)用*

惠州學(xué)院數(shù)學(xué)系(516007) 蔣 輝 鄧曉東

*：惠州學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(NO：00002701)

通過分析影響我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要因素，建立了新農(nóng)合滿意度測評體系。分別運(yùn)用模糊評判法和馬爾柯夫鏈可對新農(nóng)合滿意度狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)與動(dòng)態(tài)分析，實(shí)證研究說明測評體系與評價(jià)方法的實(shí)用性。

引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個(gè)范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復(fù)和發(fā)展階段。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣(市)試點(diǎn)，到2010年將逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。

研究新農(nóng)合的文獻(xiàn)很多，學(xué)者們分別從新農(nóng)合制度的缺陷〔1〕、影響因素〔2〕及它的政策福利效應(yīng)〔3〕等方面進(jìn)行了分析。然而，新農(nóng)合的主體是參合農(nóng)民，他們是否從中得到更多實(shí)惠，是否對新一輪的新農(nóng)合工作滿意應(yīng)成為其研究的重點(diǎn)。周旭亮、石紹賓運(yùn)用logistic模型測評了新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度滿意度的影響因素〔4〕;劉近安等通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合滿意度主要受是否參加過體檢和是否住院因素影響，結(jié)論還表明擴(kuò)大體檢覆蓋率有利于提高新農(nóng)合制度的滿意率〔5〕;樊麗明等對農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度及其影響因素進(jìn)行分析，指出當(dāng)前農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的高滿意度更多地帶有對這種恢復(fù)性制度認(rèn)同的特征，是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給“量”上的滿意而非“質(zhì)”上的滿意〔6〕。在上述研究基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合滿意度分析方法〔7〕和新農(nóng)合基本出發(fā)點(diǎn)，構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測評體系，采用模糊評判〔8〕和馬爾柯夫鏈〔9〕確定了對應(yīng)的評價(jià)方法，通過對廣東省某地級市參合農(nóng)民的真實(shí)調(diào)查數(shù)據(jù)說明了它們的應(yīng)用。

新農(nóng)合滿意度測評體系構(gòu)建

新農(nóng)合滿意度是參合農(nóng)民對新農(nóng)合的評價(jià)態(tài)度。構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測評體系并進(jìn)行評價(jià)有利于了解農(nóng)民的意愿，有利于規(guī)范醫(yī)療及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為，有利于政府的決策。

1.測評體系構(gòu)建的原則

構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測評體系應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，遵循一定的原則，使建立的體系更加合理，具有說服力。具體來說，構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測評體系應(yīng)遵守下列原則：

(1)嚴(yán)密性原則：要求所構(gòu)建的測評體系嚴(yán)密準(zhǔn)確，能夠盡量全面和直觀地反映出新農(nóng)合的現(xiàn)狀，與實(shí)際情況相符。

(2)少而精原則：一方面是涉及因素要盡量少，在復(fù)雜的關(guān)系結(jié)構(gòu)中提取出最具有代表性的因素來構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測評體系，減少各個(gè)因素之間的相關(guān)性，避免重復(fù);另一方面對于同一個(gè)因素要采用去粗存精的方法，防止脫離實(shí)際。

(3)突出重點(diǎn)原則：測評體系是一個(gè)層次多、結(jié)構(gòu)繁的系統(tǒng)，在構(gòu)建體系的過程中應(yīng)該區(qū)分出重點(diǎn)和一般性的因素，對其在體系中的作用和地位加以明確。

2.測評體系的影響因素

影響新農(nóng)合滿意度的因素很多。結(jié)合專家的意見〔10〕，筆者認(rèn)為其主因素(一級因素)包括籌資機(jī)制、補(bǔ)償模式、醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管力度四個(gè)方面，每一主因素下又包含多個(gè)次因素(二級因素)，這些因素在整個(gè)過程中的重要程度是不一樣的。

(1)籌資機(jī)制：籌資是新農(nóng)合實(shí)施的關(guān)鍵，直接影響到新農(nóng)合的成果。沒有強(qiáng)大的醫(yī)療資金，新農(nóng)合無從談起。我國新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民自愿繳費(fèi)參與合作醫(yī)療，中央及地方政府根據(jù)繳費(fèi)人數(shù)給予相應(yīng)補(bǔ)助，同時(shí)，集體籌集相應(yīng)合作醫(yī)療資金。因此，就籌資機(jī)制而言，可從個(gè)人繳費(fèi)、政府資助及集體補(bǔ)助三方面來進(jìn)行評價(jià)。

(2)補(bǔ)償模式：醫(yī)療補(bǔ)償作為新合農(nóng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它關(guān)系到農(nóng)民是否得到真正實(shí)惠，關(guān)系到新農(nóng)合能否更好持續(xù)發(fā)展。農(nóng)民繳納了個(gè)人醫(yī)療保障金，發(fā)生大病后，是否有補(bǔ)償、補(bǔ)償金額及如何獲得補(bǔ)償成為參合農(nóng)民首先考慮的問題。因此，就補(bǔ)償模式而言，可從補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償水平及補(bǔ)償方式進(jìn)行評價(jià)。

(3)醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)是影響新農(nóng)合滿意度的一個(gè)重要因素。由于新農(nóng)合受益的群體是農(nóng)民，而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件跟不上去，醫(yī)療人員的素質(zhì)也相對較差，問題較多，導(dǎo)致了參合農(nóng)民享受不到本應(yīng)享受的服務(wù)。因此，就醫(yī)療服務(wù)而言，可從醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和設(shè)備水平進(jìn)行評價(jià)。

(4)監(jiān)管力度：構(gòu)建農(nóng)村新型醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)涉及億萬農(nóng)民切身利益的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須由政府直接牽頭，協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系，進(jìn)行有效的組織、管理和監(jiān)督。政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合實(shí)施過程中的作用舉足輕重，必需加強(qiáng)政府的管理力度，加大對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，確保新農(nóng)合的各項(xiàng)工作規(guī)范、高效的開展，才能使農(nóng)民群眾享受到新農(nóng)合帶來的成果，真正享受到政策的實(shí)惠。該因素主要包括：工作人員的服務(wù)態(tài)度，管理方式、透明度.綜合以上分析，可得到新農(nóng)合滿意度測評體系(圖1)。

圖1 新農(nóng)合滿意度測評體系

新農(nóng)合滿意度評價(jià)

模糊綜合評判是借助模糊數(shù)學(xué)的一些知識，對實(shí)際問題進(jìn)行綜合評價(jià)。雖然模糊綜合評判方法在評定各種指標(biāo)權(quán)重中帶有一定的主觀性，對預(yù)測的作用也不突出，但這種“模糊”更能符合人們的思維特征，能夠更貼切的反應(yīng)出實(shí)際情況。對新農(nóng)合滿意度在一定時(shí)期內(nèi)的變化，可先采用馬爾柯夫鏈中的轉(zhuǎn)移概率矩陣進(jìn)行動(dòng)態(tài)的預(yù)測，再使用模糊綜合評判方法對該時(shí)期內(nèi)的等級變化狀況進(jìn)行評價(jià)。

1.靜態(tài)評價(jià)

(1)確定評價(jià)因素集：影響新農(nóng)合滿意度的一級因素有籌資機(jī)制、補(bǔ)償模式、醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)管力度，包含12個(gè)二級因素，因素集用向量表示為S={s1，s2，…，s12};

(2)確定評價(jià)等級集：設(shè)每個(gè)二級因素評價(jià)等級為4個(gè)——非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，等級集用向量表示為C={c1，c2，c3，c4};

(3)確定模糊評判矩陣：通過調(diào)查可獲得參合農(nóng)民對各因素的評價(jià)隸屬矩陣為

(5)依據(jù)綜合評判模型得出結(jié)論：運(yùn)用扎德法則作模糊矩陣乘法，然后根據(jù)“最大隸屬原則”得出綜合評價(jià)結(jié)論。其計(jì)算形式為

經(jīng)過計(jì)算得到新農(nóng)合的綜合評價(jià)向量：M=(m1，m2，m3，m4)。根據(jù)最大隸屬原則，確定M中最大分量，從而獲得對新農(nóng)合滿意度的對應(yīng)評價(jià)等級。

2.動(dòng)態(tài)評價(jià)

隨著新農(nóng)合政策的實(shí)施，參合農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)識會(huì)逐漸加深，政府也會(huì)不斷完善新農(nóng)合，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，這些都會(huì)有效地提高參合農(nóng)民的滿意度。反之，若政府對腐敗等現(xiàn)象放之不管會(huì)挫傷參合農(nóng)民的積極性，從而降低了農(nóng)民滿意度。因此，參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度有一個(gè)轉(zhuǎn)化過程，即可能從某一評定等級向另一等級轉(zhuǎn)移。模糊綜合評判方法雖然在新農(nóng)合的評價(jià)中能夠發(fā)揮較好的作用，但不能對其在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的變化進(jìn)行分析。引入馬爾柯夫鏈中的轉(zhuǎn)移概率矩陣有助于彌補(bǔ)模糊綜合評判的不足，能夠?qū)π罗r(nóng)合滿意度的變化趨勢進(jìn)行預(yù)測。馬爾柯夫鏈被定義為描述事物狀態(tài)在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化的一種離散隨機(jī)過程，它指出一個(gè)系統(tǒng)的某個(gè)狀態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)移只受前一次結(jié)果的影響，與其他結(jié)果無關(guān)〔9〕。通常情況下，新農(nóng)合滿意度轉(zhuǎn)變過程存在某個(gè)趨勢，它的某個(gè)因素評價(jià)等級的一次轉(zhuǎn)移概率矩陣為

其中，Pi為第i個(gè)因素評價(jià)的轉(zhuǎn)移概率矩陣。由(4)式經(jīng)過t次轉(zhuǎn)移的概率為

由式(1)、(5)得，在第t個(gè)時(shí)間段對各因素的評價(jià)隸屬矩陣為

由此，第t時(shí)間段新農(nóng)合的綜合評價(jià)向量由(2)式可知

根據(jù)最大隸屬原則，確定Mt中最大分量，可獲得第t時(shí)間段新農(nóng)合滿意度對應(yīng)評價(jià)等級。

實(shí)證分析

下面有來自廣東省某地級市新農(nóng)合滿意度的調(diào)查資料，調(diào)查數(shù)據(jù)由筆者組織所在院校本科生采取隨機(jī)抽樣的原則調(diào)查得到。該次調(diào)查設(shè)置了新農(nóng)合滿意度測評體系中12個(gè)因素的調(diào)查表格，調(diào)查對象為隨機(jī)抽取的200位參合農(nóng)民(其中有24位所填表格不完整，沒參與評價(jià))，他們對新農(nóng)合滿意度測評體系中各因素評定等級的人數(shù)如表1所示。

表1 新農(nóng)合滿意度調(diào)查表

由表1中數(shù)據(jù)，各二級因素總權(quán)重是一級因素權(quán)重與二級因素權(quán)重之積(權(quán)重選擇參考了專家的意見)，有

根據(jù)公式(2)，有M=W×R=(m1，m2，m3，m4)=(0.3001，0.4009，0.1741，0.1249)，按照最大隸屬原則可得到評價(jià)等級為c2，屬于滿意的范疇。

表2“個(gè)人繳費(fèi)”因素評價(jià)等級人數(shù)轉(zhuǎn)移

實(shí)際中，新農(nóng)合滿意度是動(dòng)態(tài)的，測評體系中的因素評價(jià)等級會(huì)發(fā)生變化，通過一段時(shí)間后對原調(diào)查的參合農(nóng)民的12個(gè)因素進(jìn)行調(diào)查并對比，計(jì)算轉(zhuǎn)移概率矩陣。例如“個(gè)人繳費(fèi)”因素評價(jià)等級人數(shù)的轉(zhuǎn)移如表2。

它的一階轉(zhuǎn)移概率矩陣為：

其他因素的轉(zhuǎn)移概率可同樣根據(jù)實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)得到。由此，所研究地區(qū)12個(gè)因素的轉(zhuǎn)移概率矩陣通過計(jì)算可表示為：

這里對P作4次轉(zhuǎn)移，則在第4次的轉(zhuǎn)移概率矩陣為：

則第4個(gè)時(shí)間段參合農(nóng)民對各因素的評價(jià)隸屬矩陣為

根據(jù)W值，經(jīng)過計(jì)算可得：

根據(jù)最大隸屬原則，變化后新農(nóng)合滿意度評價(jià)等級仍為滿意范疇。由此可以判定參合農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度總體上將處于良好、穩(wěn)定的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

實(shí)證分析表明：新農(nóng)合滿意度測評體系從實(shí)際出發(fā)，設(shè)置合理。采用模糊綜合評判法及馬爾柯夫鏈中的轉(zhuǎn)移概率矩陣不僅能從靜態(tài)中反映出參合農(nóng)民的滿意度，還能對它在某一時(shí)間段內(nèi)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)測。分析方法克服了單一的、不全面評價(jià)的缺點(diǎn)，增強(qiáng)了模型的可靠性和實(shí)用性，能為各級政府和決策部門提供參考。

1.蔣薔.新農(nóng)合制度體系的問題及解決途徑.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008(8)：231-233.

2.陳會(huì)楚.關(guān)于我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)存問題的思考.商業(yè)經(jīng)濟(jì)，2008(8)：87-88.

3.解堊.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的福利效應(yīng)分析：微觀數(shù)據(jù)的證據(jù).人口與發(fā)展，2008(5)：84-91.

4.周旭亮，石紹賓.新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度的滿意度分析.財(cái)經(jīng)論叢，2009(6)：25-30.

5.劉近安，孔輝，徐凌中，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度及影響因素分析.中國公共衛(wèi)生，2008(2)：175-177.

6.樊麗明，解堊，尹琳.農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療及滿意度分析.山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2009(1)：52-57.

7.斯琴，王春枝.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)滿意度的分析，中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009(6)：640-642.

8.謝季堅(jiān)，劉承平.模糊數(shù)學(xué)方法及其應(yīng)用(第三版).武漢：華中科技大學(xué)出版社，2006：1-249.

9.施仁杰.馬爾科夫鏈基礎(chǔ)及其應(yīng)用(第一版).西安：西安電子科技大學(xué)出版社，1992：1-252.

10.鄧大松，吳小武.論我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的作用.江西社會(huì)科學(xué)，2006(5)：21-25.