疾病篩查方法和策略的計(jì)量評(píng)價(jià)研究*

李國(guó)榮 喬友林 馬 莉 唐 曉 寧 巖 劉啟貴△ 魏文強(qiáng)

疾病篩查方法和策略的計(jì)量評(píng)價(jià)研究*

李國(guó)榮1喬友林2馬 莉3唐 曉1寧 巖4劉啟貴1△魏文強(qiáng)2

目的從成本效果、成本效用角度評(píng)價(jià)疾病的篩查方法和篩查策略。方法 以宮頸癌篩查為例，用VIA/VILI方法模擬對(duì)10萬(wàn)名婦女分別終身篩查一次，每1年、3年、5年、10年篩查一次，利用Markov模型預(yù)測(cè)從現(xiàn)在開(kāi)始至20年后的宮頸癌的患病率與死亡率，增加的QALY、減少的DALY等。結(jié)果 用VIA/VILI方法篩查在20年內(nèi)可以降低宮頸癌的患病率以及死亡率。即使每1年篩查一次，增加1個(gè)QALY的費(fèi)用僅為532元，減少1個(gè)DALY的費(fèi)用為490元。每3年和每5年篩查一次增加1個(gè)QALY的費(fèi)用相差不大，分別為223元和221元，減少1個(gè)DALY的費(fèi)用都為208元。結(jié)論 VIA/VILI方法篩查宮頸癌具有較好的成本效果和效用，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)每3～5年篩查一次，效果較好。

Markov模型篩查策略成本效果成本效用

*：本課題為“十一五科技”支撐項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2006BAI02A15)

1.大連醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(116044)

2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所

3.大連醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室

4.大連醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室

△通訊作者：劉啟貴

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，即首先是防止人群患病，另一種是早期診斷、早期治療，以把疾病對(duì)人的危害降到最低，以往對(duì)某種疾病的篩查中，醫(yī)務(wù)工作者較多的注重篩查方法的靈敏度和特異度，而忽略了從計(jì)量學(xué)角度綜合評(píng)價(jià)篩查方法及策略的優(yōu)劣。因此，如何選取在一定成本條件下具有較好社會(huì)效益，或者在一定效用和效果的條件下花費(fèi)較少成本的篩查方法和策略顯得尤為重要。本文以宮頸癌篩查為例，介紹從成本-效益角度評(píng)價(jià)疾病篩查方法和篩查策略。

評(píng)價(jià)方法及流程

1.確定篩查的方法與策略

對(duì)中國(guó)某農(nóng)村地區(qū)婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。由于宮頸癌發(fā)病高峰為45～49歲，選取被篩查者年齡組段為35～40歲〔1〕。目前對(duì)宮頸癌的篩查方法有傳統(tǒng)的巴氏涂片法、液基細(xì)胞學(xué)法、肉眼檢查法和陰道鏡檢查等。本文僅考慮VIA/VILI聯(lián)合陰道鏡的篩查方法，來(lái)說(shuō)明如何從另外一個(gè)角度評(píng)價(jià)該方法。用3%～5%的冰醋酸涂抹宮頸使其染色后，肉眼直接觀察，該方法稱(chēng)為VIA(visual inspection with acetic acid)，用4% ～5%的碘液染色的方法簡(jiǎn)稱(chēng)VILI(visual inspection with Lugol’s iodine)。VIA和VILI任何之一檢查陽(yáng)性者進(jìn)行電子陰道鏡檢查，并在陰道鏡指示下活檢。以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)(CIN2為陽(yáng)性)，各篩查方法的靈敏度和特異度分別為：VIA(0.414，0.945)，VILI(0.4，0.847)，陰道鏡檢查(0.814，0.765)〔2，3〕。

但篩查策略有如下五種分別為：終身篩查一次，分別每1、3、5、10 年篩查一次。

2.評(píng)價(jià)模型

利用Markov模型模擬10萬(wàn)人，預(yù)測(cè)其20年的變化情況，與無(wú)干預(yù)隊(duì)列相比較，評(píng)價(jià)不同篩查策略的費(fèi)用和效果、減少的患病人數(shù)、死亡人數(shù)等指標(biāo)。由HPV感染到宮頸癌的自然病程設(shè)立7個(gè)Markov狀態(tài)及其轉(zhuǎn)換見(jiàn)圖1。篩查后得出的初始人群分布見(jiàn)表1，狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率〔4，5〕為

圖1 自然發(fā)展?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)移圖

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)社會(huì)效益

確定出評(píng)價(jià)疾病篩查社會(huì)效益的指標(biāo)，如宮頸癌的患病率與死亡率，制定生命質(zhì)量量表，分析計(jì)算出DALY或QALY權(quán)重見(jiàn)表1，從而計(jì)算出采用不同的篩查策略增加的QALY和損失的DALY。

(2)成本

無(wú)干預(yù)隊(duì)列只計(jì)算癌癥的治療費(fèi)用，以及隨訪費(fèi)用;而干預(yù)隊(duì)列的費(fèi)用包括整個(gè)人群的篩查費(fèi)，CIN2、CIN3、癌癥的治療費(fèi)用和隨訪費(fèi)用，以及對(duì)不同篩查策略如每3年篩查一次篩查出的CIN1患者每年篩查的費(fèi)用。參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本文假設(shè)采用不同的篩查技術(shù)每例費(fèi)用分別為：陰道鏡檢查18元，病理活檢45元，VIA為10元，VILI為3元。此外，篩查出CIN2以上病人的治療費(fèi)用見(jiàn)表1，其中癌癥隨訪費(fèi)用為1 715元。CIN2、CIN3治療有效率分別設(shè)為97%和100%。費(fèi)用按3%貼現(xiàn)。

(3)相對(duì)指標(biāo)

通過(guò)相對(duì)指標(biāo)選擇最優(yōu)篩查策略。本文綜合考慮采用不同的篩查策略所降低的宮頸癌患病率和死亡率，以及成本效果和成本效用，分析最優(yōu)篩查時(shí)間間隔。

表1 初始人群分布、QALY/DALY權(quán)重及治療費(fèi)用〔6，7〕

結(jié) 果

1.成本效果、效用分析

間隔不同時(shí)間篩查10萬(wàn)人，與無(wú)干預(yù)對(duì)列比較，20年內(nèi)的效果、效用以及費(fèi)用見(jiàn)表2：

表2 篩查隊(duì)列的效果和費(fèi)用

從表2可以看出，用VIA/VILI方法篩查在20年內(nèi)可以降低宮頸癌的患病率以及死亡率。即使每1年篩查一次，增加一個(gè)QALY的費(fèi)用僅為532元，減少1個(gè)DALY的費(fèi)用為490元。該篩查方法具有較好的成本效用和效果。并且篩查間隔時(shí)間越短，減少的患病人數(shù)和死亡人數(shù)也越多，增加的QALY和減少的DALY也越多，不可避免地，增加的總費(fèi)用也會(huì)越多。但是每10年篩查一次每增加一個(gè)QALY的費(fèi)用要比每3、5年篩查一次的費(fèi)用高，這可能是由于治療癌癥的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于篩查費(fèi)用而導(dǎo)致的，另外終身篩查一次減少的宮頸癌患病率和死亡率、增加的QALY等都太少，因此篩查間隔時(shí)間不宜太長(zhǎng)。在農(nóng)村或者經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，每1年篩查一次費(fèi)用又太高，因此在這些地區(qū)建議每3～5年篩查一次較好。

2.宮頸癌死亡率對(duì)比

對(duì)10萬(wàn)人群終身只篩查一次，分別與篩查后每1年篩查、每3、5、10年篩查一次，宮頸癌死亡率對(duì)比見(jiàn)圖2。

3.敏感性分析

圖2 20年宮頸癌死亡率對(duì)比

圖3 敏感性分析

雖然VIA/VILI是一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)的方法，但其準(zhǔn)確性易受操作者主觀影響、結(jié)果不太穩(wěn)定。并且靈敏度和特異度均相對(duì)較低，VIA大約在50% ～70%之間;VILI的應(yīng)用還不普遍，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于VILI的研究報(bào)道較少。本文中VIA的靈敏度為0.414，比文獻(xiàn)報(bào)道偏低，可能與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。鑒于此種情形，當(dāng)VIA的靈敏度在40% ～75%之間變化時(shí)，做敏感性分析。

由圖3看出，每3年篩查一次與每5年、10年，終身篩查一次相比，不同的靈敏度費(fèi)用波動(dòng)不大，當(dāng)VIA靈敏度等于0.7時(shí)，每3年和5年篩查一次增加1個(gè)QALY的費(fèi)用相同，但每3年篩查一次減少的宮頸癌死亡人數(shù)和患病人數(shù)均較每5年的多，故每3年篩查一次為最佳篩查間隔。

討 論

我們所用的Markov決策模型是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的決策分析中應(yīng)用較多的決策方法，特別適用于慢性病的研究，因?yàn)榕c通常所用的決策樹(shù)分析比較，Markov模型更接近疾病發(fā)展的真實(shí)情況〔8，9〕。本研究就是應(yīng)用模型對(duì)大規(guī)模的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)或臨床試驗(yàn)進(jìn)行預(yù)測(cè)分析、提供決策信息的一個(gè)實(shí)例。

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)各種篩查方法均是通過(guò)靈敏度、特異度、約登指數(shù)以及病檢符合率等指標(biāo)，關(guān)于應(yīng)用此方法篩查的最佳間隔時(shí)間的討論較少，此外，對(duì)于一些慢性病，篩查方法的遠(yuǎn)期效果也未見(jiàn)報(bào)道。對(duì)篩查方法和策略產(chǎn)生的健康和社會(huì)效益的評(píng)價(jià)，不僅僅反映在發(fā)病率、死亡率等指標(biāo)上，而應(yīng)引入傷殘調(diào)整生命年(DALY)和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)〔10，11〕，這兩個(gè)指標(biāo)折算患病后人群的健康生存時(shí)間，其中質(zhì)量調(diào)整生命年的測(cè)算還充分考慮了患者主觀感受到的生命質(zhì)量的改變，客觀反映了疾病對(duì)人群健康和社會(huì)人力資源損失的危害程度。因此利用QALY和DALY評(píng)價(jià)篩查方法所產(chǎn)生的社會(huì)效益更科學(xué)。

本文僅以一種篩查方法的策略為例進(jìn)行研究，通過(guò)本文類(lèi)似的研究還可以評(píng)價(jià)其他的篩查方法，如宮頸癌的篩查方法常見(jiàn)的有巴氏涂片、液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)、陰道鏡等，對(duì)人群大面積的普查往往不止應(yīng)用一種篩查方法，常常是多種方法聯(lián)合應(yīng)用，利用本研究的評(píng)價(jià)思路也可以評(píng)價(jià)聯(lián)合篩查方法、不同篩查方法和策略的最佳組合等，以期為衛(wèi)生部門(mén)提供更好的決策依據(jù)。

1.吳令英，李楠，章文華，等.醋酸涂抹法在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值.癌癥，2003，22(10)：1096-1098.

2.李瑞珍，烏蘭娜，劉值華，等.4種不同檢查方法在宮頸癌篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)腫瘤臨床，2009，36(1)：1-4.

3.喬友林，章文華，李凌，等.子宮頸癌篩查方法的橫斷面比較研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24(1)：53-55.

4.Nasiell K，Roger V，Nasiell M.Behavior of mild cervical dysplasia during long term follow-up.Obstet Gynecol，1986，67：664-66.

5.Denny L，Kuhn L，Pollack A，et al.Direct visual inspection for cervical cancer screening：an analysis of factors influencing test performance.Cancer，2002，94(6)：1699-1707.

6.唐曉，喬有林，李國(guó)榮，等.DALY計(jì)算中權(quán)重值確定的方法研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(2)：216-217.

7.中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2007.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社出版.

8.Pitt M，Garside R，Stein K.A cost-utility analysis of pimecrolimus vs.topical corticosteroids and emollients for the treatment of mild and moderate atopic eczema.Epidemiology and health services research.2006，154：1137-1146.

9.李國(guó)榮，喬有林，唐曉，等.Markov模型在評(píng)價(jià)宮頸癌篩查績(jī)效分析中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(1)：17-20.

10.馬彥民，汪寧，顏江瑛.HIV篩查策略及其評(píng)價(jià).中國(guó)艾滋病性病，2006，12(6)：573-556.

11.譚曉冬，彭左旗，黃俊，等.唐氏綜合征產(chǎn)前篩查方案選擇的成本-效果分析.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2006，129(7)：410-412.

An Measuring Evaluation of the Disease Screening Methods and Strategies

LiGuorong，QiaoYoulin，Mali，etal．HealthStatisticsoffice，DalianMedicalUniversity(116044)，Dalian

Objective Disease screening methods and strategies were evaluated from the cost-effectiveness and cost-utility.MethodsCervical cancer screening as an example，VIA/VILI screening programs were carried out on 10 million people’life-long screening，every 1 year，3 years，5 years and 10 years screening.Markov Model was utilized to predict the morbidity，mortality，the increased QALY and the decreased DALY of cervical cancer until 20 years later.ResultsThe morbidity and mortality of cervical cancer could be reduced with the VIA/VILI screening method within 20 years.Even if screening every year，the increased cost of a QALY was only￥532 and to the cost of a reduced DALY was￥490.The increased cost of every 3 years and every 5 years screening for the cost of a QALY was pretty much the same，they were￥223 and ￥221 respectively，the cost of a decreased DALY was￥208.ConclusionVIA/VILI screening method has a better cost-effectiveness of screening for cervical cancer screening，every 3 to 5 years time would be a good results in the economically underdeveloped regions.

Markov model;Screening strategies;Cost-effectiveness;Cost-utility