急性上消化道出血的手術治療與臨床觀察

吳耿剛

急性上消化道出血的手術治療與臨床觀察

吳耿剛

目的探討急性上消化道出血原因，根據(jù)臨床診斷制定手術治療方案。方法 對我科自2006年3月至2009年8月收治的48例急性上消化道出血患者經(jīng)體檢詢問病史，胃鏡檢查，再進行手術治療及病理證實。結果除2例患者因晚期胃癌全身衰竭死亡，其余均獲得痊愈，術后無再出血病例。結論原因明確的急性上消化道出血，較易作出手術的決定，而對原因不明的患者，往往猶豫不決，非手術治療無效時，不應進行過多檢查而延誤手術時機，必要時可作手術探查。根據(jù)探查結果，再選擇適當?shù)氖中g方式進行治療。

上消化道;出血;手術

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是較常見的危重急腹癥，患者往往因治療不及時危及生命，病死率高達8% ～13.7%。對本科自2006年3月至2009年8月被診斷為48例上消化道出血的患者進行手術治療分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例中男32例，女16例。年齡29～63歲，平均47歲。有明確嘔血史者7例，便血史者10例，兼有二者31例。此次發(fā)病歷時最短者2.0 h，最長者24 h。首次出血者16例。一次出血量1500～2000 ml者29例。全組患者入院時血紅蛋白值均低于80 g/L，最低者僅40 g/L。本組中45例伴有休克。出血病因：門脈高壓癥出血30例，胃潰瘍出血9例，胃癌出血3例，十二指腸息肉2例，食管靜曲張破裂4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前護理 首先穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張、恐懼心理，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立靜脈通道，兩路輸液，迅速補充血容量，必要時備血。休息時絕對臥床休息，頭側向一邊，吸氧。密切觀察生命體征變化，及皮膚色澤、溫度和尿量。注意神志意識，脈搏、血壓的變化并做好記錄，記錄24 h出入量。最后遵醫(yī)囑配合有關檢查及術前準備工作，并向及家屬交待手術治療的重要性。

1.2.2 手術治療 本組48例患者均在出血情況下施行外科手術，術前有35例行胃鏡檢查，經(jīng)積極快速輸血，輸液抗休克，以及應用止血劑等手術。對門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血采用三腔管囊袋壓迫止血。待病情稍穩(wěn)定后再行手術或行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPSS)治療。各術式的療效見表1。

表1 上消化道出血的手術方式及療效

1.2.3 術后護理 術后24 h密切觀察患者腹部情況，如腹肌緊張、反跳壓痛等。禁食期內(nèi)由靜脈補充營養(yǎng)，常保持切口敷料清潔干燥固定，以免切口發(fā)生感染。同時告訴家屬不遠離患者，需要陪伴。保持呼吸道通暢，鼓勵做深呼吸。而上輕拍患者背部，幫助祛疾，疾液粘稠者。囑患者出院后多注意休息。根據(jù)病情及早下床活動，腸蠕動恢復后，禁酒，不吃粗糙和溫度過高過熱的食物。養(yǎng)成良好拔除胃管進少量流質，少吃多餐進易消化食物。最后還應注意觀察大便情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2 結果

本組48例患者中術后切口開裂3例，感染1例，并發(fā)癥6例。死亡2例，均為晚期胃癌至全身衰竭死亡，其余均獲得痊愈出院。

3 討論

3.1 胃十二指腸潰瘍出血：現(xiàn)仍以胃大部切除術為主，既可控制出血，也可根治潰瘍。有困難者為十二指腸后壁潰瘍出血的處理，如潰瘍位置很低又不能切除，若單純行病灶曠置術，則術后有再出血可能性［1］。我科采用直視下，用絲線作“8”字形深縫出血點血管周圍潰瘍基部的纖維組織或在十二指腸上下緣結扎胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈，達到可靠的止血后，再行潰瘍曠置的胃大部切除術，效果良好。

3.2 門脈高壓癥出血 本癥應視肝功能情況決定處理方法，目前多主張在急性出血時采用斷流術進行治療，斷流術常用的有賁門周圍血管斷離術、胃底賁門周圍血管結扎術和胃底橫斷術，以阻斷局部血流，多數(shù)可得以止血。我科多年來主要是采用脾切除-賁門周圍血管斷離術進行治療，效果滿意，很少出現(xiàn)術后再出血情況。其優(yōu)點是止血徹底，能保證肝臟門脈血流灌注，手術操作簡便，損傷小，手術病死率低，易于臨床推廣。

3.3 胃癌出血 手術切除病灶，不論根治或姑息，是胃癌要爭取的主要治療方法。關于術式的選擇要根據(jù)全身情況、腫瘤進展程度及其生物學特性的判斷和剖腹探查后的具體情況而定。概括有以下幾種情況：①根治性切除術，包括腫瘤及其相應區(qū)域淋巴結的廣泛切除，作胃次全切除或全胃的整塊切除;②姑息性切除術，對已不能根治，而局部仍可切除者，只要病情許可，無廣泛遠處轉移，都應積極作姑息切除，可獲可靠的止血效果;③胃血管縫扎術，對腫瘤已不能切除，病情又不允許做其他手術，為了止血，可按胃的血供，確定出血來源，分別縫扎周圍的血管或切開胃直接縫扎、電凝止血。

原因不明的急性上消化道出血：對原因明確的上消化道出血，較易作出手術決定，但對原因不明的，常猶豫不決。對此類，非手術治療無效或不佳時，不應進行過多的檢查而延誤手術時機，必要時可作手術探查［2］。根據(jù)探查結果，再選擇適當?shù)男g式進行治療。

專家指出，通過了解我們能知道引起上消化道急性出血的原因是復雜的［3］，在治療上也相對復雜，所以在日常生活中我們不妨注意一些必要的預防工作：如禁煙、濃茶、咖啡、酗酒、腌制食品等對胃有刺激的食物。應注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間，適當?shù)捏w育鍛煉等，這些都有利于防范急性上消化道出血。

［1］ 吳學豪，錢小明，孫海晨，等.急性上消化道大出血的外科治療.江蘇醫(yī)藥，1999，26(2)：148-149.

［2］ 嚴俊年.上消化道出血112例臨床分析.吉林醫(yī)學，2010，31(27)：4779.

［3］ 程剛，趙利民，王文榮.35例急性上消化道出血外科治療體會.黑龍江醫(yī)學，2000，4(9)：38-39.

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