多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效觀察

鄭敬利

（四川省成都市譽(yù)美醫(yī)院 成都 610075）

多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效觀察

鄭敬利

（四川省成都市譽(yù)美醫(yī)院 成都 610075）

目的：觀察和評(píng)價(jià)多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：將68例環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分為治療組40例，行多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)，對(duì)照組28例，行外剝內(nèi)扎術(shù)。結(jié)果：治療組痊愈38例(95.0%)，顯效2例(5.0%)；對(duì)照組痊愈25例(89.3%)，顯效3例(10.7%)：兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、肛緣贅皮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效確切可靠、術(shù)后并發(fā)癥較少較輕，值得臨床推廣運(yùn)用。

環(huán)狀混合痔；手術(shù)治療；療效觀察

環(huán)狀混合痔是肛腸科臨床常見病，也是難治性疾病之一，手術(shù)是治療的重要方法，手術(shù)時(shí)切除過多易致肛管狹窄、直腸黏膜外翻等后遺癥，切除過少又不能有效消除癥狀體征、有較多贅皮殘留，患者滿意度不高。為此，我們從2009年起，采用多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例病人均為2009年6月～2010年7月我院肛腸科住院患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（草案）》[1]擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組40例，男23例，女17例；年齡最小29歲，最大69歲，平均43.2歲；病程2～32年。對(duì)照組28例，男18例，女10例；年齡最小31歲，最大72歲，平均年齡44.3歲；病程3～29年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)前作必要的全身及?？茩z查，術(shù)前備皮灌腸。術(shù)后仰臥2 h，當(dāng)天臥床休息，進(jìn)軟食或流質(zhì)飲食2 d，控制大便2 d。預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止血藥物3 d。術(shù)后第一日晚睡前服用潤(rùn)腸通便藥物，第一次排便后正常飲食。每日便后坐浴換藥，觀察傷口情況。

1.2.1 治療組 行多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)。（1）患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒骶尾部，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后轉(zhuǎn)截石位，消毒并鋪無菌巾，消毒肛管及直腸下段，適當(dāng)擴(kuò)肛約2 min，盡量充分顯露痔核，觀察痔核分布、嚴(yán)重程度，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。結(jié)合痔核及之間的自然分界，合理設(shè)計(jì)切口的位置、寬度、數(shù)目，一般可分3～4個(gè)區(qū)域行外剝內(nèi)扎硬注術(shù)，多選3、7、11點(diǎn)位母痔區(qū)，另?yè)?jù)病情在外痔區(qū)行放射狀小切口。（2）先用血管鉗逐一于齒線上約0.5 cm處鉗夾痔區(qū)黏膜并拖出肛外，分別在痔區(qū)黏膜下層注入1:1消痔靈注射液，至黏膜腫脹隆起、表面發(fā)白見清晰血管紋理。（3）在痔核明顯區(qū)域的外痔部分做“V”形切口至齒線，牽起痔塊，剝離外痔靜脈叢及血栓，齒線以上切口內(nèi)收，直至齒線上0.5 cm處，使切口整體呈棱形或梭形，用血管鉗鉗夾游離皮瓣和其上對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔痔核的基底部，鉗夾時(shí)注意對(duì)合外痔切口，使之平整呈放射狀或線狀，于鉗下在內(nèi)痔基底部用2-0帶針絲線行“8”字貫穿縫扎，適當(dāng)剪除結(jié)扎線遠(yuǎn)端的痔殘端，并清除切口兩側(cè)皮下曲張的靜脈叢。同法處理其他點(diǎn)位混合痔。（4）在相鄰?fù)鈩冃g(shù)口之間的外痔部分行放射狀或梭形小切口，潛行剝離兩側(cè)皮膚并予清除其下及切口內(nèi)的曲張靜脈叢和血栓，并適當(dāng)延長(zhǎng)切口至肛緣外約1 cm。放射狀小切口可據(jù)實(shí)際情況作一個(gè)或多個(gè)，既可減少外剝切口過大，又可充分減壓、剝除外剝切口外皮膚下的曲張靜脈叢和血栓。

1.2.2 對(duì)照組 行外剝內(nèi)扎術(shù)。操作同治療組的（1）、（3）。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的術(shù)后反應(yīng)觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[2]擬定。（1）肛門疼痛：Ⅰ度：肛門疼痛較輕，可以忍受，不必處理。Ⅱ度：肛門疼痛，無明顯的痛苦表情，服用一般的止痛藥即可緩解。Ⅲ度：肛門疼痛較重，表情痛苦，需用杜冷丁類藥物方能止痛。（2）術(shù)后便血：Ⅰ度：便后手紙帶血、糞便外帶少量血。Ⅱ度：大便時(shí)排出較多的血液和血塊，無明顯的心悸、頭暈等休克癥狀，經(jīng)一般處理可以止血。Ⅲ度：術(shù)后大量出血，伴有出血性休克，需縫扎止血及特殊處理。（3）肛緣水腫：參照盧敏對(duì)混合痔術(shù)后肛緣水腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定[3]。輕度：切口周圍組織輕度隆起，范圍較小，皮紋存在，觸痛較輕，尚可忍受，對(duì)生活及睡眠基本無影響。重度：切口周圍組織重度隆起，范圍較大，崩急高突，皮色光亮，疼痛明顯，難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠與生活。（4）肛緣贅皮：術(shù)后仍有肛緣贅皮殘留，常有異物感，可影響肛門衛(wèi)生清潔。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。痊愈：臨床癥狀和痔消失或基本消失。顯效：臨床癥狀明顯改善，痔明顯縮小。有效：臨床癥狀改善，檢查見痔有縮小。無效：臨床癥狀及痔無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0。計(jì)量資料呈正態(tài)分布且方差齊時(shí)，組間比較采用t檢驗(yàn)；如不呈正態(tài)分布或方差不齊則用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組痊愈38例（95.0%），顯效2例（5.0%），療程（16.33±2.18）d；對(duì)照組痊愈25例（89.3%），顯效3例（10.7%），療程（18.29±2.63）d。兩組近期臨床療效、療程均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥情況 見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

3 討論

環(huán)狀混合痔臨床常表現(xiàn)為程度不同的內(nèi)痔脫出，肛緣外痔靜脈叢曲張或皮贅，可伴有便血、溢液、瘙癢、嵌頓等癥狀。目前手術(shù)治療的主要術(shù)式有外剝內(nèi)扎術(shù)及PPH術(shù)等，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后常殘留有肛緣皮贅，患者會(huì)產(chǎn)生治療不徹底的心理，有時(shí)還需再次手術(shù)修剪皮贅；PPH術(shù)主要適用于環(huán)狀內(nèi)痔或環(huán)狀混合痔以內(nèi)痔為主者，但費(fèi)用較高。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔，兩組近期臨床療效、療程均無顯著性差異，但在術(shù)后疼痛、水腫、皮贅殘留方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該術(shù)式在相鄰?fù)鈩冃g(shù)口之間的外痔部分行放射狀或梭形小切口能較合理地切除多余結(jié)締組織皮贅，避免外剝切口過寬；同時(shí)多放射狀小切口可有效減壓、更方便更徹底剝除外痔曲張的靜脈叢，故可有效減輕術(shù)后肛緣水腫，加之可減小外痔部分切口寬度，也可不同程度地減輕術(shù)后肛門疼痛。臨床觀察表明，多放射狀小切口配合外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有療效可靠、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥輕等優(yōu)點(diǎn)，是治療環(huán)狀混合痔比較理想的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

筆者體會(huì)，治療環(huán)狀混合痔應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）注意觀察痔核的分布及大小，仔細(xì)設(shè)計(jì)結(jié)扎點(diǎn)、切除位置及范圍。（2）內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)要呈齒形分布，因環(huán)狀混合痔患者痔核反復(fù)脫出多伴有直腸黏膜松弛，在行貫穿縫扎時(shí)應(yīng)于內(nèi)痔基底部頂端進(jìn)針，這樣可起到懸吊作用。（3）放射狀小切口可據(jù)實(shí)際情況作一個(gè)或多個(gè)，既可減少外剝切口過大，又可充分減壓、剝除外剝切口外皮膚下的曲張靜脈叢。（4）行外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)先處理痔核明顯嚴(yán)重的區(qū)域。（5）術(shù)中注意充分保留皮膚黏膜橋，寬度應(yīng)在0.5 cm以上。（6）術(shù)后排便過早、大便干結(jié)及時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)增加肛門水腫的發(fā)生幾率和程度，控便、便前服用通便藥物可有效減輕術(shù)后水腫。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（草案）[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(5):415-416

[2]王凈凈,龍俊杰.中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993.359-362

[3]盧敏.混合痔術(shù)后肛緣水腫防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2009,12(4):363-364

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.132

R 657.18

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.023

2010-10-25）