用于治療多發(fā)性硬化癥的藥物特立氟胺

用于治療多發(fā)性硬化癥的藥物特立氟胺

特立氟胺;多發(fā)性硬化癥;二氫乳清酸脫氫酶

賽諾菲－安萬(wàn)特公司(Sanofi－Aventis)開(kāi)發(fā)的二氫乳清酸脫氫酶(DHODH)抑制劑特立氟胺(teriflunomide)其實(shí)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥來(lái)氟米特(leflunomide)的一種活性代謝產(chǎn)物，可用于治療多發(fā)性硬化癥(MS)。目前，本品已知的作用機(jī)制包括通過(guò)抑制DHODH來(lái)阻止淋巴細(xì)胞中嘧啶的從頭合成，以及對(duì)酪氨酸激酶活性的干擾。

本品化學(xué)結(jié)構(gòu)式:

CAS:108605－62－5

藥理學(xué)研究研究顯示，特立氟胺抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用可被尿苷拮抗，基于該結(jié)果，研究人員推測(cè)該化合物可能對(duì)嘧啶從頭合成級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的一種酶有抑制作用。進(jìn)一步試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該酶即催化嘧啶從頭合成過(guò)程中第四步反應(yīng)的關(guān)鍵酶DHODH，特立氟胺可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合DHODH的輔酶Q10結(jié)合位點(diǎn)。特立氟胺對(duì)人體細(xì)胞中DHODH及純化的重組人源DHODH抑制常數(shù)(Ki)分別為(2.7±0.7)和(179 ±19)μmol·L－1。

研究人員考察了特立氟胺對(duì)鼠源白血病LSTRA細(xì)胞株中嘧啶生物合成、蛋白酪氨酸磷酸化以及細(xì)胞增殖的抑制作用。結(jié)果顯示，本品對(duì)LSTRA細(xì)胞中DHODH 的 IC50為 220 μmol·L－1;對(duì)胞內(nèi)蛋白酪氨酸磷酸化的 IC50為 50 ～100 μmol·L－1，且對(duì)細(xì)胞膜中的酪氨酸蛋白激酶p56lck的活性亦有抑制作用，在用p56lck的免疫沉淀物進(jìn)行的試驗(yàn)顯示，本品對(duì)p56lck自磷酸化作用的 IC50為 80 μmol·L－1。尿苷不影響本品對(duì)酪氨酸磷酸化的抑制作用。本品對(duì)LSTRA 細(xì)胞株增殖的IC50為10 ～30 μmol·L－1，與曾經(jīng)的研究結(jié)果相同，外源性尿苷可逆轉(zhuǎn)該抑制作用。

特立氟胺可濃度依賴性地抑制人外周血白血病 T 細(xì)胞的增殖，IC50為20 ～25 μmol·L－1，且該作用可被外源性尿苷逆轉(zhuǎn)。此外，將特立氟胺與上述細(xì)胞共孵育，可檢測(cè)到胞內(nèi)二氫乳清酸水平隨藥物濃度的增加及作用時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。細(xì)胞周期分析結(jié)果顯示，特立氟胺可導(dǎo)致人外周血白血病T細(xì)胞周期受到阻滯。將上述細(xì)胞與具有嘧啶從頭合成抑制作用的抗腫瘤藥布喹那共孵育，也得到了相似結(jié)果。

特立氟胺可濃度依賴性地抑制由血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)激活的大鼠平滑肌細(xì)胞的增殖，IC50為3μmol·L－1，且這種對(duì)增殖的抑制作用可被尿苷(1 mmol·L－1)逆轉(zhuǎn)。同時(shí)，本品還可濃度依賴性抑制人和小鼠的巨噬細(xì)胞及大鼠外周血單核細(xì)胞中的氧自由基生成。此外，本品亦可延緩非肥胖糖尿病(NOD)模型小鼠病情的發(fā)展，并抑制巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的氧自由基生成?；谏鲜鼋Y(jié)果，研究人員認(rèn)為特立氟胺對(duì)巨噬細(xì)胞功能的抑制也是其免疫抑制作用的重要原因之一。

研究人員還考察了特立氟胺對(duì)T細(xì)胞整合素的激活、免疫突觸的形成以及T細(xì)胞－抗原遞呈細(xì)胞(APC)穩(wěn)定復(fù)合物形成的作用。結(jié)果顯示，本品對(duì)大多數(shù)關(guān)鍵的T細(xì)胞信號(hào)通路，包括絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和核因子κB(NF－κB)的激活沒(méi)有影響。然而，本品可抑制T細(xì)胞受體(TCR)/CD3介導(dǎo)的鈣的移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致β1和β2整合素親和力以及整合素介導(dǎo)的信號(hào)途徑受到損害。值得一提的是，整合素激活途徑受損并不依賴于嘧啶合成過(guò)程的改變。此外，特立氟胺可干擾免疫突觸的成熟，從而導(dǎo)致APC與T細(xì)胞無(wú)法特異性結(jié)合。上述研究結(jié)果提示特立氟胺的免疫抑制作用可能還包括除DHODH及酪氨酸激酶抑制作用以外的其他機(jī)制。

研究顯示，特立氟胺能抑制B6C3F1雜交小鼠的移植物排異反應(yīng)，且該作用可被外源性尿苷拮抗。

研究人員采用雌性Lewis大鼠考察了特立氟胺對(duì)實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎(EAE)模型動(dòng)物行為的影響，以評(píng)價(jià)特立氟胺治療多發(fā)性硬化癥的潛在價(jià)值。將豚鼠新鮮脊髓加完全弗氏佐劑充分乳化后注射到大鼠體內(nèi)，注射后10天(此時(shí)大鼠體內(nèi)炎癥細(xì)胞和免疫細(xì)胞數(shù)量已明顯升高)，經(jīng)口給予本品(3 和10mg·kg－1)或地塞米松(1mg·kg－1)，結(jié)果顯示，上述2種化合物均可顯著延遲疾病發(fā)生，并改善癥狀。

臨床研究基于特立氟胺臨床前研究結(jié)果，研究人員開(kāi)展了一項(xiàng)有179名復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化癥(RMS)患者(包括157名復(fù)發(fā)－緩解型MS患者和22名復(fù)發(fā)性繼發(fā)進(jìn)展型MS患者)參加的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期臨床研究，對(duì)口服特立氟胺治療的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究中，受試者隨機(jī)接受安慰劑、特立氟胺(7或14 mg·d－1)，連續(xù)36周，每6周對(duì)患者進(jìn)行1次核磁共振(MRI)掃描。主要指標(biāo)為每次MRI掃描上的孤立活動(dòng)病灶總數(shù)，次要指標(biāo)包括MRI顯示的病灶數(shù)、復(fù)發(fā)率以及殘疾加重程度。結(jié)果，安慰劑組、特立氟胺低劑量組、特立氟胺高劑量組的孤立活動(dòng)病灶總數(shù)的中位數(shù)依次為0.6、0.17和0.33［與安慰劑組比較，低劑量和高劑量用藥組的活動(dòng)病灶數(shù)明顯減少(P＜0.03和P＜0.01)］;各組的病灶數(shù)平均值分別為2.69、1.06和0.98［與安慰劑組比較，低劑量和高劑量用藥組的病灶數(shù)明顯減少(P＜0.024和P＜0.006)］。相比于安慰劑組，特立氟胺2個(gè)劑量組的患者每次掃描發(fā)現(xiàn)的新T1、T2病灶均顯著減少，特立氟胺高劑量組患者的病灶數(shù)也有明顯減少(P＜0.03)。且特立氟胺組患者的年復(fù)發(fā)率亦比安慰劑組減少。此外，特立氟胺高劑量組患者的擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表評(píng)分(EDSS)升高的患者數(shù)明顯少于安慰劑組(P＜0.04)。研究證實(shí)，特立氟胺高劑量組中殘疾程度加重的患者數(shù)比安慰劑組少。患者對(duì)特立氟胺的耐受性好，各治療組中不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率相近。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭痛、鼻咽炎和上呼吸道感染。

此外，一項(xiàng)Ⅱ期研究結(jié)果顯示，特立氟胺在長(zhǎng)達(dá)8年的治療過(guò)程中，仍可被較好地耐受，且具有較高的安全性，與賽諾菲－安萬(wàn)特公司公布的首個(gè)為期36周的雙盲設(shè)計(jì)的臨床研究結(jié)果一致。

另外，研究人員采集了9名MS患者的外周血單核細(xì)胞進(jìn)行體外細(xì)胞試驗(yàn)。結(jié)果顯示，受試者接受特立氟胺(7或14 mg)后，細(xì)胞DNA和RNA合成量比用藥前降低了30%～40%。研究也考察了特立氟胺對(duì)外周血單核細(xì)胞IgG分泌功能的影響，9名受試者治療前每106個(gè)細(xì)胞7天累積分泌量為(1 527±375)ng，接受特立氟胺7或14 mg治療后則分別下降為(469±97)和(641±148)ng。特立氟胺低劑量組和高劑量組受試者的淋巴細(xì)胞黏附活性比給藥前分別降低了(26±2.6)%和(39±3)%。

賽諾菲－安萬(wàn)特公司開(kāi)展了一項(xiàng)名為TEMSO、為期2年、有1 088名RMS患者(來(lái)自21個(gè)國(guó)家，年齡為18～55歲，EDSS≤5.5分，且在入組前1年內(nèi)出現(xiàn)至少1次復(fù)發(fā)或入組前2年內(nèi)出現(xiàn)至少2次復(fù)發(fā)，平均EDSS為2.5分)參加的Ⅲ期研究，對(duì)口服特立氟胺(7或14 mg·d－1)的療效進(jìn)行了進(jìn)一步評(píng)價(jià)。研究的主要指標(biāo)為年復(fù)發(fā)率(ARR，定義為患者每年確診復(fù)發(fā)次數(shù))，次級(jí)指標(biāo)為EDSS衡量的殘疾進(jìn)展時(shí)間。結(jié)果，特立氟胺2個(gè)劑量組受試者的ARR均為0.37，安慰劑組為0.54，即本品可使RMS患者的ARR降低31%(P≤0.000 5);相比于安慰劑組，特立氟胺高劑量組的殘疾進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著降低30%(P=0.02)，低劑量組也降低了24%，但與安慰劑組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的明顯差異(P=0.08)。特立氟胺組不良反應(yīng)如腹瀉、惡心、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，頭發(fā)稀疏的發(fā)生率高于安慰劑組，但程度均為輕度，極少受試者因此而停止治療。該研究結(jié)果現(xiàn)已在歐洲MS治療與研究委員會(huì)(ECTRIMS)年會(huì)上公布。

除TEMSO外，賽諾菲－安萬(wàn)特公司還在進(jìn)行多項(xiàng)有關(guān)特立氟胺的Ⅲ期臨床研究，如一項(xiàng)名為TOWER的研究采用安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)以確認(rèn)特立氟胺的療效;另一項(xiàng)名為TENERE的研究則將特立氟胺與Merck KGaA公司的Rebif(注射用干擾素β－1a)進(jìn)行療效比較。這兩項(xiàng)研究結(jié)果有望于2011年年底公布，如獲成功，特立氟胺將有望獲準(zhǔn)用于RMS的治療;而一項(xiàng)名為TOPIC，在MS患者或臨床孤立綜合征(CIS)患者中進(jìn)行的Ⅲ期研究有望于2015年完成。

基于一項(xiàng)Ⅱ期研究結(jié)果——特立氟胺與干擾素有協(xié)同作用，賽諾菲－安萬(wàn)特公司還計(jì)劃啟動(dòng)一項(xiàng)比較特立氟胺+干擾素和干擾素+安慰劑的療效的Ⅲ期研究;公司還在2010年底啟動(dòng)了一項(xiàng)名為TERACLES、由1 455名患者參加的安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床研究，考察特立氟胺(7或14 mg)作為干擾素β的輔助用藥對(duì)RMS患者的療效和安全性。預(yù)計(jì)治療時(shí)間為1～3年，平均治療時(shí)間為2年。主要考察指標(biāo)為ARR，次級(jí)指標(biāo)為每次MRI釓增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)的T1病灶數(shù)目以及殘疾進(jìn)展時(shí)間。

研究人員根據(jù)兩項(xiàng)分別名為FREEDOMS和CLARITY的研究結(jié)果，對(duì)3種MS治療藥物——特立氟胺、諾華公司的Gilenya(芬戈莫德)及Merck KGaA公司的口服克拉屈濱片的療效和安全性進(jìn)行了綜合分析。FREEDOMS 研究中，Gilenya(0.5 mg·kg－1)組的ARR比安慰劑組降低了54%，CLARITY研究中，克拉屈濱片低劑量和高劑量組受試者ARR分別比安慰劑組降低了58%和55%。從上述結(jié)果來(lái)看，特立氟胺療效僅與目前作為標(biāo)準(zhǔn)療法的注射用β－干擾素相近，且不及芬戈莫德和克拉屈濱片，但其優(yōu)勢(shì)在于安全性好，不會(huì)引起感染風(fēng)險(xiǎn)上升或腫瘤發(fā)生。而克拉屈濱有潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)，芬戈莫德則會(huì)導(dǎo)致心率降低、感染率升高、黃斑水腫、肺功能下降、肝效應(yīng)和胎兒風(fēng)險(xiǎn)。由此看來(lái)，特立氟胺在MS治療藥物中還是頗具競(jìng)爭(zhēng)力的。

R 744.51