短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液在結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用

余 雄,吳崇杰,萬(wàn)焱華

(九江市第一人民醫(yī)院普外科,江西九江332000)

結(jié)直腸癌是消化道常見的腫瘤,主要臨床表現(xiàn)為便血、腸梗阻及大便性狀改變等,加上腫瘤對(duì)全身代謝及消化道本身功能的影響,很多患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。而結(jié)直腸癌行擇期手術(shù)患者術(shù)前3 d均需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,需進(jìn)食無(wú)渣、易消化的流質(zhì)飲食,并且術(shù)前當(dāng)天必須口服瀉藥或灌腸等以清潔腸道。目前,患者應(yīng)用的傳統(tǒng)流質(zhì)飲食是米湯、粥、菜湯等,每天提供給患者的熱量、蛋白質(zhì)和維生素等營(yíng)養(yǎng)素遠(yuǎn)不能達(dá)到患者機(jī)體的需要。為克服此弊端,筆者對(duì)25例行擇期手術(shù)的結(jié)直腸癌患者在術(shù)前灌腸前采用傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食及口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液,并與25例在術(shù)前灌腸前采用傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食及術(shù)前晚口服50%硫酸鎂30 mL者進(jìn)行對(duì)照觀察,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 入選條件

1)術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌患者,腫瘤行根治性切除。2)無(wú)代謝性疾病。3)肝、腎功能正常。

1.2 排除條件

1)術(shù)前有胃腸道梗阻情況。2)需行術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持者。3)患者年齡＞80歲。4)營(yíng)養(yǎng)不良者。5)術(shù)前或術(shù)后1周內(nèi)行放、化療者。

1.3 一般資料

選擇2008年5-12月在九江市第一人民醫(yī)院行擇期手術(shù)的結(jié)直腸癌患者50例,均符合以上入選、排除條件。其中男33例,女17例,年齡24～89歲,平均(60.6±10.5)歲。將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組25例。2組患者的性別、年齡、腫瘤部位及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.4 方法

2組患者術(shù)前3 d均口服甲硝唑(廣東華南藥業(yè)有限公司,批號(hào):20091005)0.4 g,3次·d-1,氟哌酸(通遼東北六藥業(yè)有限公司,批號(hào):20091001)0.4 g,3次·d-1。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組術(shù)前3 d進(jìn)傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食,并開始口服50%硫酸鎂(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,批號(hào):20090705)30 mL,分2次口服,至手術(shù)前晚;術(shù)前1 d下午清潔灌腸,術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液。試驗(yàn)組術(shù)前3 d進(jìn)傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食,并開始口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司,批號(hào):P20098271372193],其中熱能比蛋白質(zhì)占16%,脂肪占9%,糖類(碳水化合物)占75%,滲透壓為400 mOsm·L-1。將短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液125 g倒入潔凈的容器中,加入50 mL冷開水混勻,再加入冷開水至500 mL混勻,150～200 mL·次-1,5～7次·d-1,連用3 d,至手術(shù)當(dāng)日停止。術(shù)前1 d下午清潔灌腸,術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的腸道清潔度、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)前第4天、術(shù)后第1天檢測(cè)指標(biāo)(淋巴細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白)的變化等情況。

1.6 腸道清潔度的判斷標(biāo)準(zhǔn)

腸道清潔情況按清潔度分為3級(jí)。優(yōu):腸腔清潔,少許清亮黏液;良:有少量黃色糞水,無(wú)殘?jiān)?差:有成型糞便。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示,采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸道清潔度、并發(fā)癥及排氣時(shí)間的比較

試驗(yàn)組腸道清潔度、排氣時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),試驗(yàn)組吻合口漏、切口感染、腹腔感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(均P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者腸道清潔度、并發(fā)癥及排氣時(shí)間的比較

2.2 2組患者不同時(shí)間檢測(cè)指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后第1天淋巴細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白水平與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05),試驗(yàn)組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間檢測(cè)指標(biāo)的比較±s

表2 2組患者不同時(shí)間檢測(cè)指標(biāo)的比較±s

組別n淋巴細(xì)胞總數(shù)/109L-1術(shù)前第4天術(shù)后第1天血紅蛋白/(g·L-1)術(shù)前第4天術(shù)后第1天血清總蛋白/(g·L-1)術(shù)前第4天術(shù)后第1天試驗(yàn)組251.79±0.261.88±0.29134.40±20.27123.20±12.1064.65±3.1660.45±2.26對(duì)照組251.72±0.311.90±0.29128.75±11.02119.45±16.7365.10±3.5064.40±3.50組別n血清白蛋/(g·L-1)術(shù)前第4天術(shù)后第1天血清前蛋白/(g·L-1)術(shù)前第4天術(shù)后第1天血清轉(zhuǎn)鐵蛋白/(g·L-1)術(shù)前第4天術(shù)后第1天試驗(yàn)組2538.70±2.4930.90±3.91240.45±15.15216.15±20.122.31±0.212.06±0.28對(duì)照組2538.05±2.4036.50±2.13245.15±26.25233.05±28.002.32±0.402.26±0.30

3 討論

有研究表明,結(jié)直腸癌手術(shù)的感染率在5%～15%之間[2]。而有學(xué)者認(rèn)為省略一切腸道準(zhǔn)備其感染率也僅有8%[3]。

術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備工作對(duì)手術(shù)極為重要。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法包括灌腸法和口服瀉藥法(如甘露醇、硫酸鎂、電解質(zhì)液體、番瀉葉等)。這些方法對(duì)大多數(shù)結(jié)直腸癌手術(shù)患者可取得較滿意的效果,但也有其各自的缺點(diǎn)和不足:1)術(shù)前熱量及各種元素?cái)z入不足及瀉藥用后致大便次數(shù)增多,影響腸吸收功能,從而造成患者頭暈、乏力、脫水、精神萎靡及抵抗力下降等[4]。2)術(shù)前清潔灌腸可能致腸黏膜水腫,不利于術(shù)后吻合口的愈合;灌腸還可能使癌細(xì)胞脫落、種植,增加術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)。3)服用抗生素易致腸道菌群失調(diào),引起術(shù)后抗生素相關(guān)性腸炎,增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。4)營(yíng)養(yǎng)不良的糾正、準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)及延長(zhǎng)住院時(shí)間增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5)術(shù)前數(shù)天的飲食限制會(huì)造成能量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入和合成不足,從而影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合,削弱防御感染的能力[5]。

飲食限制、每天3次以上的腹瀉及術(shù)前反復(fù)的洗腸不僅易導(dǎo)致水及電解質(zhì)的紊亂,還給患者帶來(lái)較大的痛苦和不適,部分年老體弱患者難以耐受,甚至發(fā)生虛脫。非禁食的方法可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有助于維持腸系膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,促進(jìn)腸系膜細(xì)胞的增生、修復(fù)及維護(hù)腸黏膜屏障,防止細(xì)菌易位,并可減少腸源性感染發(fā)生。本研究采用術(shù)前3 d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液作術(shù)前準(zhǔn)備,并與傳統(tǒng)的普通流質(zhì)飲食進(jìn)行對(duì)照觀察。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液是一種雙膚制劑[6],所含的短膚、氨基酸短膚轉(zhuǎn)運(yùn)在腸黏膜對(duì)蛋白質(zhì)吸收過(guò)程中占主導(dǎo)地位,可充分利用腸道雙向蛋白質(zhì)吸收過(guò)程,有效改善了結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),尤其是低蛋白血癥。結(jié)直腸癌患者術(shù)前大多已存在營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下,經(jīng)傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備和手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激,以及術(shù)后的高分解代謝,均有不同程度的加重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體的應(yīng)激能力、愈合能力及免疫功能。本研究中,試驗(yàn)組患者經(jīng)3 d口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液后,術(shù)前灌腸2～4次,發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)已流出的灌腸液清亮、無(wú)糞渣,可免除患者多次灌腸的痛苦。對(duì)照組中傳統(tǒng)的灌腸是臨床廣泛應(yīng)用的最重要的腸道準(zhǔn)備方法,存在潛在污染的危險(xiǎn)[7]。限制飲食、反復(fù)導(dǎo)瀉和洗腸不僅影響能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取吸收,而且還會(huì)對(duì)腸道黏膜屏障造成直接損害,進(jìn)而增加腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的機(jī)會(huì)[7]。因而對(duì)照組中有3例患者(均為50歲以上)出現(xiàn)吻合口瘺,經(jīng)過(guò)禁食、腹腔引流等保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后菌群失調(diào)明顯減少,腸道排氣及腹腔積液較試驗(yàn)組明顯延長(zhǎng)。術(shù)中觀察腸道再次證實(shí),口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液作術(shù)前腸道準(zhǔn)備效果良好。試驗(yàn)組患者術(shù)后電解質(zhì)失衡及術(shù)后吻合口漏、腹腔或盆腔感染、切口裂開等并發(fā)癥均較對(duì)照組明顯減少(均P＜0.05)。

綜上所述,結(jié)直腸癌患者手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液是一種安全、簡(jiǎn)捷、有效的方法。

[1] Cohen J,Lefo r A T.Nutrition support and cancer[J].Nutrition,2001,17(7/8):698-699.

[2] 梁潔云,劉東濱,范華迪,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)后腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2005,10(2):109-111.

[3] Ristvedt S L,M c Farland E G,Weinstock L B,et al.Patient preferences for CT colonography,conventional colonoscopy,and bowel preparation[J].Am J Gastroenterol,2003,98(3):578-585.

[4] 凌寶存,張偉,王乃金,等.瑞先在直、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(2):240-241.

[5] 蔣朱明,吳蔚然.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:429-435.

[6] Fearon K C,Ljungqvist O,Von Meyenfeldt M,et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care fo r patients undergoing colonic resection[J].Clin Nutr,2005,24(3):466-477.

[7] Zargar Shoshtari K,Connolly A B,Israel L H,et al.Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum,2008,51(11):1633-1640.