針灸疏經調臟法治療腦梗死偏癱的多中心隨機對照研究

徐振華 鐘 平 符文彬 莊禮興 陳小凱 何 青 向 進 李旅萍 賀 軍

(廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120)

針灸疏經調臟法治療腦梗死偏癱的多中心隨機對照研究

徐振華 鐘 平 符文彬 莊禮興1陳小凱2何 青3向 進3李旅萍2賀 軍1

(廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120)

目的 探尋針灸治療腦梗死偏癱的較佳治療方案。方法 將294例患者隨機分為疏經組、調臟組及疏經調臟組。在一般常規(guī)治療基礎上，疏經組以循經取穴為主，穴取四關、肩髃、外關、環(huán)跳、陽陵泉等;調臟組以腹針取穴為主，穴取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)、商曲(健)、大橫等;疏經調臟組取穴綜合疏經組及調臟組穴位。所有患者在治療前、治療結束分別以Barthel指數(BI)評定殘障水平，以簡式Fugl-Meyer運動量表(FMMS)評定運動功能。結果 三組治療方法均能提高BI、降低腦梗死偏癱患者的殘障率，改善患肢的運動功能(P＜0.05)，且療效均能維持至治療后1個月(P＜0.05);但停止治療后，并無增效作用(P＞0.05)。疏經調臟組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面均優(yōu)于單純疏經組或調臟組(P＜0.05)，而疏經組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面與調臟組相比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 針灸疏經調臟法是腦梗死偏癱康復的較佳治療方案，其療效優(yōu)于單純疏經或單純調臟。

腦梗死;針刺療法;疏經調臟法;偏癱;多中心隨機對照試驗;臨床研究

腦梗死致殘率高，偏癱為其主要后遺癥，約占40%。實踐表明，針灸療法具有促進缺血性腦卒中患者康復、提高患者生存質量的作用〔1，2〕。但既往針灸治療中風偏癱多集中在“循經取穴”即“疏通經絡”的思維上，雖取得一定的臨床療效〔3～6〕，而對引發(fā)中風偏癱的根本原因即五臟失調缺乏針對性調整，影響了臨床療效。筆者自2007年始開展針灸疏經調臟方案治療腦梗死偏癱的多中心隨機對照臨床研究，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 病例來源于2007年9月至2011年2月廣東省中醫(yī)院、肇慶市第二人民醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、惠州市人民醫(yī)院針灸科、神經科、康復科住院病人，已確診并符合納入標準的腦梗死偏癱早期患者294例，按1∶1∶1比例采用PEMS3.1軟件包(第3版，四川大學華西公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室出品)隨機分成3組(疏經調臟即腹針+體針組、疏經即體針組、調臟即腹針組)。研究過程中共有10例患者脫落，其中疏經調臟組3例，疏經組3例，調臟組4例;分別為疏經調臟組1例、疏經組2例及調臟組中2例因懼怕針灸疼痛而退出，調臟組中1例及疏經調臟組中1例患者因研究過程中并發(fā)新的梗死而退出研究，疏經調臟組中1例患者因出現嚴重并發(fā)癥接受規(guī)定外用藥退出研究，調臟組中1例及疏經組中1例患者因研究過程中突發(fā)嚴重臟器功能衰竭后死亡而退出研究，最終進入統(tǒng)計的患者284例。各組患者一般資料經統(tǒng)計學檢驗，組間差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組腦梗死偏癱患者一般資料比較(±s)

表1 各組腦梗死偏癱患者一般資料比較(±s)

FMMS為Fugl-Meyer運動量表評分，NIHSS為神經功能缺損評分

項目 腹針+體針組(n=97)體針組(n=93)腹針組(n=94) P值61.75±9.42 60.76±10.84 62.90±9.97 0.349住院天數(d)20.34±9.89 18.26±7.44 20.27±10.37 0.224針灸次數 16.78±5.93 15.90±5.63 16.97±6.48 0.435上肢FMMS 35.90±16.35 35.04±17.58 33.96±15.96 0.723下肢FMMS 21.07±7.44 20.34±7.63 19.83±7.47 0.518 Barthel指數 55.15±22.24 49.78±23.65 51.38±22.85 0.253殘障率(%) 63.9 70.9 68.1 0.579年齡NIHSS 9.09±5.42 9.97±7.05 10.44±7.00 0.566

1.1.2 診斷標準 參照全國第四次腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標準〔7〕及1996年1月國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風病診斷與療效標準》〔8〕。

1.1.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準者;(2)年齡≤75歲;(3)同意接受針刺治療者;(4)發(fā)病30 d以內;(5)影像學診斷為單側或雙側大腦半球區(qū)域梗死灶(包括基底節(jié)區(qū)、放射冠、皮質);(6)有肢體癱瘓，日常生活需要幫助;(7)意識清醒，無明顯智障，聽力無明顯障礙，能夠配合康復訓練等基礎治療者;(8)知情同意者。

1.1.4 排除標準 (1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、各種腦出血、混合性卒中、心臟或其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞等患者;(2)合并失語癥、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者;(3)有較嚴重的并發(fā)癥，如重度心衰、腎衰、癡呆、癌癥等;(4)腦干、小腦梗死灶者;(5)不配合針刺治療或基礎治療者;(6)不能完成療程，依從性不好者;(7)病后無肢體癱瘓，生活自理者;(8)腦梗死病情有加重者;(9)有動脈(靜脈)溶栓指征，或已進行動脈(靜脈)溶栓者。

1.1.5 剔除及脫落標準 (1)納入后未按試驗方案完成治療的病例;(2)受試者依從性差，未按醫(yī)囑進行治療者;(3)盲法試驗中被破盲的個別病例;(4)試驗中自行退出者。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療方案 所有納入病例均按照《中國腦血管病防治指南(2005)》〔9〕予吸氧、控制血壓、糾正血糖，必要時防治感染、控制水電解質紊亂、脫水降顱壓、口服阿司匹林腸溶片等基礎治療，并給予丹參注射液20 ml靜脈滴注，1次/d，以及康復訓練。

1.2.2 疏經組(體針組)(1)針具:采用0.30 mm×25 mm(或40 mm)毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產，批號070612)。(2)取穴及操作:穴取四關穴(合谷、太沖)，患側肩髃、臑俞、外關、內關、環(huán)跳、髀關、陽陵泉、豐隆、三陰交。直刺進針，進針后行手法得氣，采用平補平瀉手法。每隔10 min行手法1次，留針30 min。(3)療程:每天針刺1次，每周治療5 d(周一～周五)，治療3 w，共計15次。

1.2.3 調臟組(腹針組)(1)針具:采用0.22 mm×25 mm(或40 mm)毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產，批號070612)。(2)取穴及操作:取腹針引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)、健側商曲、雙側大橫，患側滑肉門、外陵、上風濕點(滑肉門外5分上5分)、下風濕點(外陵外5分下5分)。針刺前首先檢查肝、脾的大小及有否觸痛，確無陽性體征則可施治。①確定任脈的位置。如任脈被瘢痕線覆蓋，則于瘢痕線邊緣近中線的一側取穴。②針刺穴位時用75%乙醇常規(guī)消毒。③進針時盡量避開毛孔、血管，以免產生疼痛和出血。施術時一般采用三部法，即候氣、行氣、催氣手法。先用管針把針彈入所有穴內，停留3～5 min，此為候氣;3～5 min后根據病情需要將針捻轉進適當的深度(天、人、地3部)，此為行氣;其中引氣歸元、大橫深刺，商曲、外陵、滑肉門、上風濕點、下風濕點中刺，配合患肢功能運動。如果癥狀尚未緩解，再調整針刺的深淺，令針“刺至病所”，此為催氣。④針刺在毛孔時會產生疼痛，此時應重新調整進針部位。留針30 min。(3)療程:每天針刺1次，每周治療5 d(周一～周五)，治療3 w，共計15次。

1.2.4 疏經調臟組 采用疏經+調臟針灸治療，具體治療方法為體針組疏經加腹針組調臟針灸治療。

1.3 療效觀察 在治療前和治療結束時、治療結束后1個月分別評價患肢的運動功能及殘障水平。(1)Barthel Index(BI)及殘障率:以修訂的Barthel指數表進行評定，殘障(日常生活依賴者)標準為60分或以下。(2)患側肢體運動功能選用簡式FMMS評定。(3)不良反應:如暈針、針刺部位的感染、藥物過敏反應、肝腎功能損害等。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用四格表χ2檢驗(或確切概率法:Fisher確切概率法)，計量資料采用方差分析及兩兩比較(方差不齊采用秩和檢驗)，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 各組患者治療前后BI及殘障率、FMMS積分比較 見表2，表3。三組所采用的治療方法均能提高BI、降低腦梗死偏癱患者的殘障率、改善患肢的運動功能(P＜0.05)，且療效均能維持至治療后1個月(P＜0.05)，但停止治療后，并無增效作用(P＞0.05)。疏經調臟針灸組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面均優(yōu)于單純疏經組或調臟組(P＜0.05)，而疏經組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面與調臟組相比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 各組患者治療前后BI、FMMS積分、NIHSS比較(±s)

表2 各組患者治療前后BI、FMMS積分、NIHSS比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與同時間腹針+體針組比較:2)P＜0.05;下表同

項目 腹針+體針組(n=97) 體針組(n=93) 腹針組(n=94) P值0.001 35.90±16.35 35.04±17.58 33.96±15.96 0.253治療結束時 50.42±15.241) 43.55±17.811)2) 44.83±16.591)2) 0.001治療后1個月 51.22±15.241) 44.14±17.721)2) 46.00±16.341)2) 0.000 NIHSS 治療前 9.09±5.42 9.97±7.05 10.44±7.00 0.566治療結束時 4.69±4.041) 7.30±6.481)2) 6.65±6.191)2) 0.021治療1個月 4.11±3.891) 7.15±6.641)2) 6.35±6.181)2) 0.002上肢FMMS 治療前 35.90±16.35 35.04±17.58 35.04±17.58 0.723治療結束時 35.04±17.581) 43.55±17.811)2) 44.83±16.591)2) 0.010治療后1個月 51.22±15.241) 44.14±17.721)2) 46.00±16.341)2) 0.009下肢FMMS 治療前 21.07±7.44 20.34±7.63 19.83±7.47 0.518治療結束時 27.95±5.421) 24.90±7.131)2) 25.48±6.321)2) 0.002治療后1個月 28.46±5.211) 25.13±7.281)2) 26.01±6.121)2)BI 治療前

表3 各組患者治療前后殘障率比較〔n(%)〕

2.2 不良反應 未發(fā)現如暈針、針刺部位感染、藥物過敏反應、肝腎功能損害等不良事件。

3 討論

“治痿獨取陽明”的理論來源于《素問·痿論》，《素問·痿論》載:“帝曰:如夫子言可矣，論言治痿者獨取陽明何也?岐伯曰:陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明乃宗筋之會，會與氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡與督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。后世歷代針灸治療中風(腦梗死)偏癱則多宗“治痿獨取陽明”之論，選穴配方多取陽經穴為主。長期以來，針灸治療腦梗死在理論上主要指導思想是風、火、痰、瘀血等閉阻脈絡，故出現神志改變、語言障礙、肢體癱瘓等一系列癥狀，治療上以“疏通經絡”為重點。但對中風的基本病機臟腑功能失調缺乏針對性治療，存在患者日常生活能力恢復不理想、殘障率較高、復發(fā)率較高等現象。因此需要在多方面進行探索和創(chuàng)新，以提高針灸治療腦梗死偏癱的臨床療效，降低患者的殘障率，改善患者的生存質量。

中醫(yī)學關于中風偏癱的病因病機，經歷代醫(yī)家的發(fā)展已日臻完善。此中既有外因，亦有內因，但以內因為主。在內因中，既有火、氣、痰、濕的作用，也有風、虛、瘀的存在，而心、肝、腎三臟陰陽失調為其根本因素?！爸尾”厍笥诒尽?，因此針灸治療中風除“疏通經絡”外，尚需針對臟腑功能失調予以調理，如此才能做到“標本兼治”，取得更好的療效。

腹針療法是薄智云教授創(chuàng)建的一種通過針刺腹部穴位調節(jié)先天、后天經絡的一個微針系統(tǒng)。腹針療法的理論核心為神闕調控系統(tǒng)，認為:“神闕系統(tǒng)是形成于胚胎時期的人體調控系統(tǒng)，是人體最早的調控系統(tǒng)和經絡系統(tǒng)的母系統(tǒng)，具有向全身輸布氣血與對機體宏觀調控的作用”〔10〕。人體是以臍為核心的腹部“先天經絡系統(tǒng)”不斷發(fā)展、變化、完善成為以臟腑為中心的“后天經絡系統(tǒng)”，人體通過其平衡調節(jié)臟腑。腹針注重對全身內臟功能的調節(jié)，提出“刺至病所”的觀點，故可治療包括中樞神經系統(tǒng)疾病在內的多種疾病。

因此本文采用腹針療法以調整臟腑功能，結合循經取穴以疏通經絡的方法治療中風偏癱以達到標本兼治的效果，腹針以引氣歸元為主方，以調整心脾腎入手，方中中脘、下脘均位于胃脘，兩穴合用，有理中焦的功能，且手太陰肺經起于中焦，故兼有主肺氣肅降的功能;氣海為氣之海，關元有培腎固本功能，腎主先天之氣，因此諸穴合用，有以后天養(yǎng)先天之意?！峨y經·四難》曰:“呼出心與肺，吸入腎與肝”，故此方有治心肺、調脾腎、補肝腎的功能?；忾T、外陵左右共四穴為腹四關，該四穴具有通調氣血、疏理經氣使之上輸下達肢體末端的作用，是引臟腑之氣向全身布散的妙穴，與引氣歸元合用時兼有通腑之氣之妙。商曲調節(jié)局部氣血運行;大橫穴有調整肝脾臟功能、利濕、健脾、滑利關節(jié)的作用。上、下風濕點是腹針發(fā)明人薄智云老師的經驗穴，有消腫止痛作用，與大橫穴合用可祛風濕利關節(jié)、消腫痛開瘀血，有效地緩解腦梗死偏癱患者經常出現的關節(jié)腫脹、疼痛癥狀。本研究結果表明，針灸疏經調臟法在提高腦梗死偏癱患者BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面優(yōu)于單純疏經針灸法和單純調臟針灸法。

針灸疏經調臟法在中醫(yī)學整體觀念理論指導下，針對腦梗死偏癱患者的病因病機采用針灸治療方法，既可疏通經脈，又可調整臟腑功能，從而達到標本兼治的效果。因此，其綜合療效優(yōu)于單純疏經法或調臟法。針灸疏經調臟法為治療腦梗死偏癱的重要法則，值得進一步研究、推廣。

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R743.3

A

1005-9202(2011)12-2200-03

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學技術研究項目(06-07LP 34)

1 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 2 惠州市人民醫(yī)院

3 肇慶市第二人民醫(yī)院

徐振華(1970-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師，主要從事針灸治療神經系統(tǒng)疾病的臨床與實驗研究。

〔2011-01-20收稿 2011-03-25修回〕

(編輯 徐 杰)