運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中細(xì)胞因子的影響

陳 輝，周亞娜

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，也稱(chēng)為退行性膝關(guān)節(jié)病，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為特征的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病，病理表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞變性和細(xì)胞外基質(zhì)降解，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。臨床上，運(yùn)動(dòng)療法治療KOA療效確切[1,2]。本研究觀察其對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子- α(TNF- α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs- CRP)和基質(zhì)金屬蛋白酶- 3(MMP- 3)含量的影響，探討其治療骨性關(guān)節(jié)炎可能的作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年制定的“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)近期未用其他方式治療或服用其它藥物；(3)年齡在40歲～70歲；(4)病情X線分級(jí)屬I(mǎi)～Ⅲ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者，病情X線分級(jí)屬Ⅳ級(jí)的患者；(2)膝關(guān)節(jié)原發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；(3)伴有活動(dòng)性胃腸道疾病以及試驗(yàn)30d內(nèi)有食道或消化道潰瘍的患者；(4)合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病患者及婦女妊娠期及哺乳期，過(guò)敏體質(zhì)者等。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料

2009年1月至2011年3月于湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組中男22例，女18例；年齡42～70歲，平均52歲；病程6個(gè)月～12年，平均6.8年。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡41～70歲，平均53歲；病程8個(gè)月～12年，平均6.5年。兩組患者性別、年齡、病程、病情等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者口服雙氯芬酸鈉(商品名：戴芬)75mg，每日2次；治療組患者口服雙氯芬酸鈉75mg，每日2次，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法：采用TENS法[4]讓患者先做屈伸膝關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)，然后分別于膝關(guān)節(jié)0°、90°時(shí)做股四頭肌的等長(zhǎng)收縮。收縮10s，后放松10s，重復(fù)10次為1組練習(xí)，每個(gè)角度練習(xí)5組，組間體息1min。等長(zhǎng)練習(xí)在坐位下進(jìn)行，以防膝關(guān)節(jié)負(fù)重。每日上午、下午各1次，每周練習(xí)4天。兩組均連續(xù)治療4周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效判定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[5]，分臨床控制、顯效、有效、無(wú)效4級(jí)。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前及治療4周后，從內(nèi)側(cè)膝眼處抽取關(guān)節(jié)滑液1.5mL，-20℃冰箱保存，待檢TNF- α、hs- CRP和MMP- 3(檢測(cè)試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

(1)兩組KOA患者臨床療效比較，見(jiàn)表1。治療組患者臨床療效與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(2)治療前后兩組KOA患者關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3含量的比較，見(jiàn)表2。治療前，兩組患者關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3水平與治療前比較顯著下降(P<0.01)；治療后，治療組患者膝關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

注：z值為-1.981，P=0.048。

表2 治療前后兩組KOA患者關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3含量比較

注：與治療前比較，*P <0.01；治療后，與對(duì)照組比較，#P <0.05，##P <0.01。

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，KOA是由多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與的炎癥過(guò)程，是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素[6,7]，特別是TNF- α和hs- CRP。TNF- α能選擇性地抑制軟骨膠原產(chǎn)生，抑制蛋白聚糖合成，同時(shí)促其降解，在骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)液中升高，與病變程度密切相關(guān)[8]。Hs- CRP是一種高敏感的炎癥標(biāo)志物，林小軍等[9]研究表明骨關(guān)節(jié)炎患者h(yuǎn)s- CRP值明顯高于健康對(duì)照組，并且hs- CRP水平與骨關(guān)節(jié)炎的病情活動(dòng)性呈正相關(guān)。目前認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)主要是關(guān)節(jié)軟骨的退變和降解，而導(dǎo)致軟骨退變的重要原因是軟骨細(xì)胞依賴(lài)生存的細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生異常降解[10]。在人體中參與細(xì)胞外基質(zhì)降解的是一族被稱(chēng)作基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的物質(zhì)，它們幾乎能降解所有的細(xì)胞外基質(zhì)。MMP- 3是MMPs家族的重要成員，能降解細(xì)胞外蛋白多糖、Ⅳ型膠原等多種基質(zhì)蛋白底物。Ⅳ型膠原是一種非原纖維化膠原，主要見(jiàn)于關(guān)節(jié)軟骨表面。MMP- 3還參與間質(zhì)膠原酶的激活，而間質(zhì)膠原酶可降解Ⅱ型膠原。由此可見(jiàn)，MMP- 3間接參與Ⅱ型膠原的降解過(guò)程。有研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎患者血清與關(guān)節(jié)液中MMP- 3含量均明顯高于正常對(duì)照組，并與關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。因此，檢測(cè)KOA患者關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3含量除了可以作為綜合診斷該病的依據(jù)外，還可作為評(píng)定病情嚴(yán)重性程度及臨床治療效果的重要參考指標(biāo)。

適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)軟骨新陳代謝，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎受損關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)具有重要意義[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組KOA患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，并且關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3含量明顯低于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)療法能夠降低KOA關(guān)節(jié)滑液中TNF- α、hs- CRP和MMP- 3水平，抑制炎癥因子TNF- α和hs- CRP對(duì)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的進(jìn)程。

[1] 周斌.運(yùn)動(dòng)療法在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2009,17(4):36～38.

[2] 曹曼林，李韻，白躍宏.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用[J].中國(guó)康復(fù)，2010,25(3):200～201.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008,36(1):28～30.

[4] 周士枋，范振華.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社，1998.243.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.350～353.

[6] 林木南，劉獻(xiàn)祥.骨性關(guān)節(jié)炎中細(xì)胞因子的協(xié)同效應(yīng)[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,16(2):69.

[7] 陳巍，李彬，唐中堯，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液IL- 1β和TNF- α的表達(dá)及臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010,31(15):1998～2000.

[8] 蔣太軍.骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)液丙二醛和腫瘤壞死因子- α的檢測(cè)及意義[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009,25(6)：826～827.

[9] 林小軍，蔡小燕.骨關(guān)節(jié)炎患者高敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005,21(17):1887～1888.

[10] 王力民，湯慧.骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊滑液MMP- 3,PGE2檢測(cè)的臨床意義[J]. 放射免疫學(xué)雜志，2010,23(1):59～61.

[11] 管興發(fā)，董金波，王維山，等.骨關(guān)節(jié)炎患者血清及關(guān)節(jié)液中TNF- α與MMP- 3含量及臨床意義[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2008,40(1):9～10.

[12] 曲綿域，于長(zhǎng)隆.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.1004.