經(jīng)Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折

王亮

經(jīng)Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折

王亮

目的 評價經(jīng)Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折的療效。方法 自2005年3月至2010年9月,通過Bryan-Morrey入路手術(shù)治療16例各型肱骨髁間骨折,對患者的功能結(jié)果和并發(fā)癥進行隨訪。結(jié)果 有完整隨診結(jié)果者 14例,平均隨診 12.4個月,14例骨折全部愈合,未發(fā)生感染,異位骨化發(fā)生率7.1%(1例),肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.9%(13例)。結(jié)論 肱骨髁間骨折中,無論肱骨髁間骨折是否粉碎,均可以通過Bryan-Morrey入路完成骨折的復(fù)位及內(nèi)固定,術(shù)中能達到解剖或接近解剖復(fù)位,術(shù)后功能良好,經(jīng)此入路完成手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷,可以及早行功能鍛煉,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

肱骨髁間骨折;手術(shù)入路;Bryan-Morrey

肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折,其治療具有很大的挑戰(zhàn)性,而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路變得尤為重要。Bryan-Morrey入路,即肘關(guān)節(jié)后側(cè)擴大入路[1],它是由Bryan和Morrey提出了一種保護肱三頭肌的后方入路。而尺骨鷹嘴截骨入路或Bryan-Morrey入路為治療肱骨髁間骨折均獲得了成功,但尺骨鷹嘴截骨入路有發(fā)生截骨端內(nèi)固定失效或不愈合的危險,因“制造”了另一處“骨折”[2],患者常常不接受。我院從 2005年3月至 2010年9月對各型 16例肱骨髁間骨折采用Bryan-Morrey入路進行了手術(shù)治療,療效滿意。

1 資料與方法

2005年3月至2010年9月,通過經(jīng)Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折 16例,有完整隨防資料者 14例。其中AO分型 C1型為 2例,C2型為 8例,C3型為 6例。年齡 17～40歲。男 14例,女 2例。左側(cè)12例,右側(cè) 4例。均為新鮮骨折。入院后常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,并進行 CT和合并傷的相關(guān)檢查。

本組 4例伴不同部分的合并損傷,其中合并胸部外傷 2例,合并下肢骨折 2例,1例合并尺神經(jīng)損傷患者。在術(shù)前仔細分析X光及CT,按照AO分型對骨折進行準(zhǔn)確的分型,對骨折的形態(tài)及移位程度充分評估,據(jù)此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。本組病例均采取臂叢麻醉,術(shù)前 30min給予抗生素靜點預(yù)防感染。

手術(shù)時,患者多采取側(cè)臥位,背部或臂部墊沙袋使其傾斜45°～60°,患肢置于胸前,做上臂后方直切口,從距尺骨鷹嘴近側(cè) 9 cm處開始到距其遠側(cè) 7 cm,找到尺神經(jīng),將其游離并保護,然后以肱骨上剝離肱三頭肌的內(nèi)側(cè)部分,沿肌間隔分離,到后關(guān)節(jié)囊水平,向遠側(cè)切開前臂淺筋膜約 6 cm,于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)的骨膜,從內(nèi)側(cè)到外側(cè)小心地將骨膜和筋膜作為一個整體翻轉(zhuǎn),肱三頭肌止點淺筋膜、尺骨骨膜連接部的內(nèi)側(cè)是翻轉(zhuǎn)組織的最薄弱點,此處要注意三頭肌結(jié)構(gòu)的連續(xù)性,從鷹嘴上小心地剝離三頭肌腱然后翻轉(zhuǎn)肱三頭肌結(jié)構(gòu)的其余部分,后關(guān)節(jié)囊一般和肱三頭肌結(jié)構(gòu)均一起翻轉(zhuǎn),這樣可顯露肱骨遠端部分,包括髁間部分、髁上部分。術(shù)中先復(fù)位肱骨髁間部分,包括肱骨滑車,復(fù)位滿意后以螺釘固定。再復(fù)位肱骨髁上部分,肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱以雙鋼板固定,雙鋼板在兩個平面上呈交叉 90度方向固定,術(shù)中攝片觀察骨折復(fù)位固定情況,典型病例如下:男,38歲,摔傷。右側(cè)肱骨髁間粉碎性骨折C3型。

術(shù)后傷口置引流管理 48～72 h,給予患者抗炎對癥治療,術(shù)后用一片輕的石膏托固定,如術(shù)后第 7天創(chuàng)口愈合滿意,可定期取下后側(cè)石膏托,輕輕做輔助主動和被動鍛煉,在鍛煉間歇期間仍用后側(cè)石膏托固定上肢,術(shù)后 3周去除后側(cè)石膏托,一吊帶懸吊上臂,可主動活動肘關(guān)節(jié)[3]。

本組病例傷后平均7.1 d(5～14 d)行手術(shù)治療,平均手術(shù)時間為4.6 h(3～6.2 h),平均出血量為450ml(300～600 ml)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后側(cè)位片

圖3 術(shù)后正位片

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,評價手術(shù)復(fù)位質(zhì)量,本組解剖復(fù)位(骨折無移位或移位＜1mm)11例,復(fù)位良好(骨折移位2～3mm)3例,復(fù)位差0例(骨折移位＞3mm);平均隨診: 30.4個月(12～66個月)。肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 92.9%。

本組患者未發(fā)生感染及骨折不愈合,出現(xiàn)異位骨化 1例。本組未發(fā)生醫(yī)源性正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及肱動脈損傷,因 1例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹,經(jīng)術(shù)后 7 d內(nèi)行尺神經(jīng)前移后,隨訪神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

3 討論

Bryan-Morrey肘關(guān)節(jié)入路是Bryan和Morrey(1982)提出了一種保護肱三頭肌的后方入路,最初此入路用來進行全肘關(guān)節(jié)置換。其是將肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個整體進行骨膜剝離,保持其連續(xù)性,不進行鷹嘴截骨,能獲得良好的關(guān)節(jié)內(nèi)顯露。而肱三頭肌舌形筋膜的后方入路,在切口遠端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達鷹嘴水平,而且切斷了肱三頭肌伸肌裝置,術(shù)后早期進行主動活動時擔(dān)心其斷裂之虞,現(xiàn)此種方法很少臨床應(yīng)用。而鷹嘴截骨入路雖顯露較好,但“制造”了另一處“骨折”,有發(fā)生截骨端內(nèi)固定失效或不愈合的危險,以免對位不良,很多患者較不接受。而Bryan-Morrey入路操作方便,可以用尺骨近端的完整滑車切跡,作為復(fù)位參照并可以檢查活動范圍,關(guān)閉切口無需植入硬物[4]。

采用Bryan-Morrey入路對肱骨髁間骨折進行了復(fù)位的固定時常需注意:①在剝離和翻轉(zhuǎn)時,一定要保護肱三頭肌的連續(xù)性;②術(shù)中應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定的原則,解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位并穩(wěn)定固定;③在關(guān)閉切口時將肱三頭肌回復(fù)到解剖位置,在尺骨近側(cè)鉆孔,把它直接縫合在骨上,把骨膜縫合到前臂淺筋膜上,直至尺側(cè)腕屈肌邊緣。

本組病例均采用Bryan-Morrey肘關(guān)節(jié)入路對肱骨髁間骨折進行了復(fù)位和固定,骨折復(fù)位質(zhì)量較好。術(shù)后功能優(yōu)良率達到 92.9%,本組病例并發(fā)癥較少,尤其是異位骨化的發(fā)生率較低,表明該入路是各型肱骨髁間骨折能提供滿意的顯露、復(fù)位和固定。此外尚具有手術(shù)損傷小,術(shù)后異位骨化的發(fā)生率較低,術(shù)后能較早地進行功能鍛煉,患者恢復(fù)較快等優(yōu)點。

應(yīng)當(dāng)強調(diào)的是,如果患者能接受制造了另一處“骨折”及術(shù)后可能出現(xiàn) 1～5%的不愈合率[2],尺骨鷹嘴截骨入路和Bryan-Morrey入路同樣都是較好的手術(shù)入路。根據(jù)術(shù)者的喜好、熟練程度以及患者接受的程度,上述兩種手術(shù)入路均是行肱骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時較優(yōu)良的入路,在臨床上應(yīng)廣泛應(yīng)用。

[1] S.TERRY CANALE.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:93-94.

[2] 榮國威,王承武.骨折.人民衛(wèi)生出版社,2004:460-468.

[3] 吳克儉,侯樹勛.骨科實用固定技術(shù).人民軍醫(yī)出版社, 2007:503.

[4] 布朗(Browner,B.D).創(chuàng)傷骨科學(xué).天津科技翻譯出版公司, 2007:1418.

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