體部γ刀的臨床治療原理及其在局部晚期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用

張 元

瑞典神經(jīng)外科專家Leksell教授于1951年首先提出立體定向放射手術(shù)的概念，即：多個(gè)小野三維集束射線單次大劑量照射顱內(nèi)不能手術(shù)的良性病變。隨著科技的發(fā)展及不斷的臨床研究，新一代的治療系統(tǒng)不斷產(chǎn)生。1997年我國(guó)深圳奧沃公司研制了世界首臺(tái)體部γ刀（OUR-QGD型），并進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，對(duì)治療胸腔、腹腔、盆腔多種癌瘤，有效率達(dá)90%。

1 體部的臨床工作原理

體部γ刀和頭部伽馬刀一樣并非真正的手術(shù)刀，都是利用射線的集合聚焦原理，用鈷60作為放射源，通過精確的立體定向?qū)⒋罅喀玫渡渚€旋轉(zhuǎn)聚焦于體部病灶，通過多次照射使接受照射的病灶組織細(xì)胞的DNA或RNA斷裂，直接破壞某些生物酶或輔酶，使線粒體能量系統(tǒng)發(fā)生障礙導(dǎo)致病灶組織壞死、液化、吸收，從而達(dá)到治療目的。

體部γ刀的治療過程包括定位、制訂計(jì)劃和實(shí)施治療等主要步驟。治療前，先用立體定位系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行定位，即通過CT/MRI對(duì)病灶進(jìn)行定位掃描，以顯示出病灶和坐標(biāo)各點(diǎn)的相對(duì)位置；將獲得的有關(guān)病灶和坐標(biāo)參數(shù)輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)，重建體表、病灶和周圍敏感組織的三維形態(tài)，并根據(jù)醫(yī)生給予的處方劑量制訂治療計(jì)劃，治療所需的靶點(diǎn)數(shù)、靶點(diǎn)坐標(biāo)以及每個(gè)靶點(diǎn)使用的準(zhǔn)直器型號(hào)和照射時(shí)間；在接收到治療計(jì)劃系統(tǒng)的有關(guān)數(shù)據(jù)后，電氣控制系統(tǒng)將通過治療床將患者送到預(yù)定位置，并打開預(yù)選的相應(yīng)準(zhǔn)直器進(jìn)行定量照射治療；全部靶點(diǎn)治療完成后，關(guān)閉屏蔽系統(tǒng)，放射準(zhǔn)直系統(tǒng)自動(dòng)回到安全狀態(tài)；最后治療床將患者退出治療區(qū)。

2 體部γ刀在局部晚期非小細(xì)胞肺癌的應(yīng)用

局部晚期非小細(xì)胞肺癌特指WHO分期ⅢA，ⅢB的病例。

2.1 正確選擇治療適應(yīng)癥

2.1.1 除了滿足常規(guī)放療的適應(yīng)癥外，要求腫瘤邊緣距離食管和脊髓超過2 cm；

2.1.2 無大咯血；

2.1.3 周圍型肺癌為主，對(duì)中心型肺癌，要評(píng)估聚焦式放療引起的氣管塌陷的風(fēng)險(xiǎn)；

2.1.4 縱隔淋巴結(jié)孤立的病變（N2或N3）；

2.2 靶區(qū)勾畫

2.2.1 GTV包括肺窗中所見的肺內(nèi)腫瘤范圍以及縱隔窗中所見的縱隔受累范圍，病變的毛刺應(yīng)包括在GTV中。如果患者有阻塞性肺不張，應(yīng)考慮將不張的部分置于GTV以外。

2.2.2 CTV GTV外放8 mm。除非確有外侵存在，CTV不應(yīng)超過解剖學(xué)邊界。

2.2.3 PTV 為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍，再加上7 mm的擺位誤差。

2.2.4 運(yùn)動(dòng)范圍確定方法 模擬機(jī)下測(cè)量腫瘤的活動(dòng)范圍，作為確定ITV的依據(jù)。

2.3 治療計(jì)劃及處方劑量

2.3.1 靶點(diǎn)設(shè)計(jì) 中心型肺癌緊鄰大血管、氣管、食管等重要器官，應(yīng)選擇60%～65%等劑量線，病灶直徑大于8 cm時(shí)，應(yīng)配合其他治療方法使腫瘤病灶退縮至最大徑小于5 cm以內(nèi)；鄰近大血管、復(fù)發(fā)病灶應(yīng)以65%～70%等劑量曲線包繞GTV；周圍型肺癌距離食管、氣管、大血管較遠(yuǎn)，最大直徑5 cm以內(nèi)的病灶可以應(yīng)用50%等劑量線，中等準(zhǔn)直器為主的靶點(diǎn)排布，以50%等劑量線包繞PTV。(如圖1、圖2所示)

2.3.2 處方劑量：考慮個(gè)體情況決定單次劑量、總劑量和分割方法

①單發(fā)病變：GTV小于60 cm3KPS評(píng)分大于80分，無心肺基礎(chǔ)疾病，單次治療量4～5.5 Gy，共計(jì)8～10次；GTV介于60～100 cm3，KPS評(píng)分介于70～80分，無或有輕度心肺基礎(chǔ)疾病的單次劑量3.5～4.2 Gy，共計(jì)10～12次；GTV大于100 cm3，KPS評(píng)分介于60～70分，無或有輕度心肺基礎(chǔ)疾病，單次劑量3～3.5 Gy，共計(jì)12～14次；每日連續(xù)或先隔日再連續(xù)治療。

②多發(fā)病變：直徑小于3 cm，肺內(nèi)3個(gè)病灶以內(nèi)，單次劑量4～4.5 Gy，共8～10次。直徑大于3 cm，肺內(nèi)病灶大于5個(gè)，單次劑量4～4.5 Gy，共8～10次；鄰近氣管、心臟、食管、大血管的病變單次劑量應(yīng)控制在30 Gy/10 f。

3 應(yīng)用結(jié)果

對(duì)海軍總醫(yī)院157例體部γ刀配合化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的療效進(jìn)行分析。其中ⅢA期83例，ⅢB期74例。初次治療121例，復(fù)治36例。單純?chǔ)玫吨委?2例（ⅢA期51例，ⅢB期41例），配合化療65例（ⅢA期32例，ⅢB期33例）。用55%～70%等劑量曲線包繞靶區(qū)95%，單次劑量3～4.5 Gy/次，治療次數(shù)8～13次，總劑量40～50 Gy。體部γ刀治療后1周開始NP方案化療。治療后3個(gè)月總病灶緩解率86.2%。其中單純體部γ刀治療緩解率81.5%，體部γ刀配合化療病灶緩解率86.2%。總的3年生存率24.2%。表明：體部γ刀配合化療對(duì)局部晚期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行治療，療效滿意，副作用輕。

圖1 左肺NSCLC，原發(fā)灶劑量分布

圖2 左肺NSCLC，縱隔轉(zhuǎn)移灶劑量分布

對(duì)空軍總醫(yī)院80例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌采用OURQGD型體部γ刀治療療效進(jìn)行分析。其中男68例，女12例。中位年齡67歲。鱗癌24例，腺癌27例，ⅢA期24例，ⅢB期56例。照射劑量：55%等劑量曲線4 Gy/次，5次/周，總劑量48 Gy，中位總劑量43.5 Gy。結(jié)果顯示：腫瘤的完全緩解率27.5%,部分緩解率42.5%，總有效率70%。1、2、3年總生存率分別為61.3%，41.5%，20.7%。中位生存時(shí)間20個(gè)月。放射反應(yīng)輕，未見Ⅲ級(jí)表明：體部γ刀配合化療對(duì)局部晚期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行治療，療效滿意，副作用輕，未見Ⅲ級(jí)以上肺及食管反應(yīng)。結(jié)論：體部γ刀高選擇治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的病例，可提高局部劑量，近期療效好，局部控制率高，放射反應(yīng)輕。

4 結(jié)論

體部γ刀是以提高療效、降低放射損傷為目的的立體定向放射治療設(shè)備，可用于全身實(shí)質(zhì)器官的治療。臨床初步結(jié)果顯示，在局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療上獲得了局控率高、副作用小的好結(jié)果。

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