早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)在胃十二指腸患者術(shù)后的臨床支持效果

朱新輝 廣東省始興縣城郊衛(wèi)生院外科 512500

臨床中胃十二指腸患者術(shù)后常規(guī)禁食較長(zhǎng)時(shí)間,同時(shí)為保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持,利于吻合口及切口的愈合,給予患者大量的靜脈補(bǔ)液,明顯增加了患者的住院時(shí)間及住院經(jīng)費(fèi)。針對(duì)此問題,我院開展了胃十二指腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)(EEN-PN),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組(2003年1月-2009年12月)46例患者,診斷胃潰瘍并出血22例,胃穿孔 10例,十二指腸潰瘍并幽門梗阻10例,外傷性十二指腸破裂1例,胃癌3例。男32例,女14例;年齡26～69歲,平均年齡52歲。將患者隨機(jī)分為兩組,EEN-PN組和TPN組各23例,兩組年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)量、手術(shù)方式、臨床病理分期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 EEN-PN組術(shù)前麻醉成功后,取內(nèi)徑3.33mm、長(zhǎng)130cm空腸營(yíng)養(yǎng)管1根,將空腸營(yíng)養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔,連同胃管一并經(jīng)鼻腔插入胃腔,術(shù)中胃空腸吻合后,利用止血鉗將空腸營(yíng)養(yǎng)管與胃管分離,胃管超過(guò)吻合口約5cm,置入空腸輸入袢,空腸營(yíng)養(yǎng)管超過(guò)吻合口約15cm置入空腸輸出袢,于空腸內(nèi)固定空腸營(yíng)養(yǎng)管,拔出空腸營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲,分別將胃管與空腸營(yíng)養(yǎng)管固定于鼻翼;術(shù)后第1天經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入0.9%氯化鈉500ml+10%氯化鉀15ml,分次滴入(100ml q2h×5次),以期消化道適應(yīng),刺激腸蠕動(dòng),并觀察有無(wú)腹脹、腹痛等不良反應(yīng);術(shù)后第2天開始給予空腸營(yíng)養(yǎng)液、牛奶、魚湯等,根據(jù)患者胃腸道的適應(yīng)情況,每天總量約在1 500～2 000 ml,同時(shí)減少外周靜脈補(bǔ)液量;一般術(shù)后第7～10天開始經(jīng)口進(jìn)食后拔出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。

1.2.2 TPN組于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)靜脈輸液治療,全靜脈營(yíng)養(yǎng),直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸進(jìn)食。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)前1d和術(shù)后7d測(cè)量患者體質(zhì)量、血清清蛋白、血紅蛋白,記錄肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用,觀察術(shù)后有無(wú)吻合口漏、切口感染,有無(wú)腹脹、腹痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS11.5版軟件行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

EEN-PN組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例,發(fā)生率為26%,經(jīng)調(diào)節(jié)輸入液體的濃度、速度及溫度即可緩解癥狀,無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生;TPN組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例,發(fā)生率為22%,3例發(fā)生感染類并發(fā)癥,發(fā)生率為13%。所有患者均臨床治愈出院,兩組患者均無(wú)吻合口漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。EEN-PN組肛門排氣時(shí)間為(48±6)h,明顯少于 TPN組(72±8)h(t=2.358,P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后兩組患者的體質(zhì)量、血清清蛋白以及血紅蛋白的變化結(jié)果比較,見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)變化結(jié)果(±s)

表1 術(shù)前術(shù)后兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)變化結(jié)果(±s)

注:與 TPN比較,△t=2.843,P＜0.01,#t=3.215,P＜0.01。

組別 時(shí)間 體質(zhì)量(kg) 清蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/L)EEN-PN組 術(shù)前第1天 59.5±4.6 34.3±1.5 113±5.7術(shù)后第7天 56.6±4.3△ 33.2±1.6# 108±6.1 TPN組 術(shù)前第1天 58.7±3.2 33.7±1.8 117±7.6術(shù)后第7天 51.8±3.4 29.1±2.1 108±6.6

3 討論

目前采用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑中,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被認(rèn)定為營(yíng)養(yǎng)支持的首選。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為:只有胃腸道功能恢復(fù)正常后,才能對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,常為術(shù)后1周左右。營(yíng)養(yǎng)支持包括EN和PN。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明,長(zhǎng)期的TPN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮,腸道微生態(tài)紊亂,腸道功能異常,免疫系統(tǒng)損傷[1],腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)及向腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)增加、感染的發(fā)生率增高等,造成住院費(fèi)用大幅度增加。Peter[2]認(rèn)為EEN-PN可維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性,維護(hù)腸道黏膜屏障,減少腸源性感染。鑒于腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療固有的局限性和弊端及胃腸道是消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的最佳途徑,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要腸道有功能,就應(yīng)首選EENPN[3]?，F(xiàn)有研究證明,小腸的蠕動(dòng)和吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即已恢復(fù)正常,術(shù)后6～12h就能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入[4],這給EEN-PN提供了理論依據(jù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于其經(jīng)濟(jì)、方便、更符合生理而成為目前臨床主要的營(yíng)養(yǎng)途徑[5]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24h開始EEN-PN支持,所有患者均能耐受并完成試驗(yàn),而且無(wú)重大并發(fā)癥。EEN-PN組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例,發(fā)生率為26%,經(jīng)調(diào)節(jié)輸入液體的濃度、速度及溫度均可緩解,無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生;TPN組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例,發(fā)生率為22%,3例發(fā)生感染類并發(fā)癥,發(fā)生率為13%,因此筆者認(rèn)為EEN-PN較TPN能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院期間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用方面,EEN-PN組明顯優(yōu)于TPN組,EEN-PN能更好地促進(jìn)腸功能的恢復(fù),減少住院期間的費(fèi)用。本研究比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后體質(zhì)量及血清清蛋白、血紅蛋白的變化,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善方面,EEN-PN能達(dá)到與TPN同樣的效果,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。EEN-PN和TPN營(yíng)養(yǎng)支持均能提高血漿免疫球蛋白水平,說(shuō)明機(jī)體免疫與早期營(yíng)養(yǎng)支持密切相關(guān)。因此筆者認(rèn)為EEN-PN比TPN更有利于胃十二指腸患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。其原因可能為:(1)TPN使外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)沒有經(jīng)過(guò)肝臟的特殊處理直接進(jìn)入全身血循環(huán),是無(wú)選擇的接受,同時(shí)既是高滲透壓又是高糖對(duì)肝、腎功能有一定的損害。EEN-PN是通過(guò)腸道有選擇地吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),更加符合生理代謝,通過(guò)門靜脈系統(tǒng)在肝臟加工處理形成所需的物質(zhì),有利于機(jī)體的吸收和利用,促進(jìn)患者內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成和營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)[6]。(2)EEN-PN通過(guò)增加腸道血流能夠減少內(nèi)毒素釋放、細(xì)菌易位,抑制代謝激素,降低腸源性高代謝反應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EEN-PN對(duì)上消化道惡性腫瘤患者整體蛋白質(zhì)代謝有積極的影響,可以顯著降低蛋白質(zhì)分解代謝,使患者較早達(dá)到正氮平衡[7]。(3)機(jī)體免疫性的50%來(lái)自于呼吸道和胃腸道,其產(chǎn)生是總免疫球蛋白的70%～80%,而其中大部分來(lái)源于腸上皮相關(guān)淋巴組織,EEN-PN通過(guò)增加腸道血流,大大促進(jìn)了免疫球蛋白的產(chǎn)生。綜上所述,筆者認(rèn)為,與TPN相比,EEN-PN在胃十二指腸患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持方面有較明顯的優(yōu)勢(shì),能夠提早恢復(fù)腸道功能,改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,更好地恢復(fù)機(jī)體的免疫功能,是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法,是胃十二指腸患者術(shù)后早期、首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

1 Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight!Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity 〔J〕.Langenbecks Arch Surg,2009,394(1):17.

2 Peter JV,Moran JL,Jennie PH.A meta analy sis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients〔J〕 .Crit Care M ed,2005,33:213.

3 陳雙,吳一沖.腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(2):73-74.

4 宋延強(qiáng),呂文平,龐新.老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)療效的比較〔J〕.中華普通外科雜志,2004,19(2):97.

5 F rederick A,Moore,Evenest E,et al.TEN versus TPN following majo r abdominal trauma 2 Reduced septic morbidity〔J〕.J T rauma,2004,29:916.

6 胡元龍.手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔J〕.臨床外科雜志,2004,12(5):261.

7 Braga M,Gian otti L,Gentilini O,et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduce costs compared with total perenteral nutrition〔J〕.Crit Care Med,2001,29:242.