陰道分泌物的檢驗(yàn)與分析

劉 福 晏一凡 張萬雄 徐澤方

云南省富源縣人民醫(yī)院 655500

陰道分泌物是女性生殖系統(tǒng)分泌的液體,是陰道黏膜、宮頸腺體、前庭大腺、子宮內(nèi)膜等分泌液體的總和。正常陰道分泌物為白色稀狀或者稀糊狀,無氣味,適量;而異常陰道分泌物其顏色不一,性狀差異大,有特殊異味,量增多或減少。正常陰道分泌物中一般存在大量陰道桿菌或上皮細(xì)胞,偶見白細(xì)胞或無球菌生長的基本規(guī)律;而異常陰道分泌物其特點(diǎn)是陰道桿菌消失,白細(xì)胞增多,大量球菌生長,此外,因感染的程度不同,可能存在滴蟲、霉菌、細(xì)菌(加特納球桿菌或者陰道嗜血桿菌、腎形相對(duì)雙球菌、厭氧性鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等)、阿米巴及弓形蟲、病毒(皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)及其他病原微生物等病原體導(dǎo)致感染或重疊感染。因此,陰道分泌物中的病原體直接或間接地威脅著婦女的身體健康,但由于醫(yī)療條件的限制及檢驗(yàn)手段的局限性,結(jié)合我院實(shí)際,筆者對(duì)近三年來自婦科的8 646例陰道分泌物標(biāo)本進(jìn)行滴蟲、霉菌、加特納球桿菌及線索細(xì)胞、腎形相對(duì)雙球菌、陰道桿菌及纖毛菌、條件致病型小桿菌、條件致病型球菌、核異質(zhì)細(xì)胞及癌細(xì)胞、白細(xì)胞或者膿細(xì)胞等的檢驗(yàn)。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及結(jié)果的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來全面分析陰道分泌物病原體感染的嚴(yán)重性和復(fù)雜性,探索感染的平衡性,尋找感染的規(guī)律性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 筆者對(duì)自2007年10月-2010年10月期間,來自婦科8 646例陰道分泌物標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn);患者年齡18～45歲,平均年齡31.5歲。標(biāo)本狀況范圍:均為生殖系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度臨床癥狀患者的分泌物標(biāo)本。

1.2 試劑 陰道分泌物快速染色試劑盒,0.9%生理鹽水,培養(yǎng)基(血平板,巧克力色平板),以及相關(guān)選擇性鑒別培養(yǎng)基;藥敏紙片(北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司)。

1.3 檢驗(yàn)設(shè)備 光學(xué)顯微鏡、培養(yǎng)箱、玻片、酒精燈等。

1.4 方法 以岳陽迅超生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的陰道分泌物快速染色試劑的操作方法為主,鹽水涂片濕片法作參考或二者相結(jié)合的方法進(jìn)行檢驗(yàn):(1)與婦科醫(yī)生進(jìn)行交流,專業(yè)培訓(xùn),掌握正確取樣處理標(biāo)本的方法,獲得反映客觀狀態(tài)和真實(shí)情況的標(biāo)本,確保標(biāo)本涂片染色結(jié)果和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的科學(xué)性,可靠性和客觀性。(2)認(rèn)真閱讀及讀懂陰道分泌物染色試劑說明書,掌握染色原理、操作方法、注意事項(xiàng)和適應(yīng)范圍。(3)操作方法:將分泌物涂于清潔的玻片商制成厚薄適宜的標(biāo)本,自然晾干或酒精燈烘干后固定,染色(標(biāo)準(zhǔn)法:滴加B液并布滿涂片,再滴加等量A液混合染色2min;快速染色法:A液1滴染色30s～1min,水洗后加B液1滴染色1min水洗)觀察標(biāo)本成分。(4)涂片染色的判定標(biāo)準(zhǔn):①線索細(xì)胞是加特納桿菌(6對(duì)或6對(duì)以上)感染上皮細(xì)胞形成的;腎形相對(duì)雙球菌感染中性粒細(xì)胞(6對(duì)或6對(duì)以上)的標(biāo)準(zhǔn);②細(xì)胞核呈紫黑色,將呈淺藍(lán)色至淡紅色不等;③細(xì)菌呈藍(lán)色至深藍(lán)色;④滴蟲核小紫藍(lán)色、漿天藍(lán)、灰藍(lán)或淡紅色;⑤霉菌孢子呈深藍(lán),菌絲呈灰藍(lán)色等。同時(shí)對(duì)涂片呈陽性的例數(shù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的檢驗(yàn)研討。

1.5 檢驗(yàn)評(píng)價(jià) 遵行科學(xué)原則,堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檢驗(yàn)。在檢驗(yàn)標(biāo)本的過程中采用“正假設(shè),反推回”的方案,即根據(jù)標(biāo)本的顏色、性狀等提出問題、解決問題,得出結(jié)果又將結(jié)果進(jìn)行前瞻性回顧分析,全面思考病原體的復(fù)雜性、平衡性、動(dòng)態(tài)性的存在表現(xiàn);確保檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的科學(xué)性、客觀性或價(jià)值性。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果分析 8 646例標(biāo)本中檢出陽性標(biāo)本(特指清潔度Ⅲ～Ⅳ度)3 905例,占45.2%,其中檢出滴蟲 1 035例,占 26.5%;霉菌 1 283例,占32.9%;加特納桿菌59例,占1.5%;淋球菌 368例,占9.4%;核異質(zhì)細(xì)胞3例,占0.07%;條件致病型菌(球菌)1 283例,占32.9%;其他(如陰道桿菌、WBC)109例,占2.8%。2008年度涂片染色(Ⅲ～Ⅳ度)共檢出 1 073例占總陽性(3 905例)的27.5%,2009年度共檢出1349例,占34.5%,2010年度共檢出1 483例,占38.0%。標(biāo)本涂片染色結(jié)果(Ⅲ～Ⅳ度)的構(gòu)成狀況及常見混合模式匯總情況(見表1):(1)從整體來看,霉菌、滴蟲、條件致病型球菌(++～++++)的比例最高,分別為32.9%、26.5%、32.9%,同時(shí)三者亦是混合感染病“源”的主要內(nèi)容;從各年度來看,構(gòu)成比變化不大,如:霉菌2008年度為38.2%,2009年度為32.3%,2010年度為29.5%等,這是醫(yī)院、婦科、檢驗(yàn)手段、治療水平共同攻克的成果,是可喜的。(2)常見混合模式:“霉菌+條件致病型球菌+白細(xì)胞”占54.9%第一位;其次,“滴蟲+條件致病型球菌+白細(xì)胞”占41.4%;還有其他模式有待于探討。(3)從表中可以看出可能生長細(xì)菌的例數(shù)為1 819例(59+1 283+368+109),涂片染色條件致病型球菌(++～++++)1 283例占70.5%;腎形相對(duì)雙球菌368例占20.2%,其他微生物占6.0%左右,也應(yīng)值得關(guān)注。

表1 8 646例分泌物標(biāo)本涂片染色清潔度Ⅲ～Ⅳ度構(gòu)成比及混合模式匯總表〔n(%)〕

表2集中表現(xiàn)出涂片染色以Ⅲ～Ⅳ度為前提,條件致病型球菌(+++～++++)的細(xì)菌培養(yǎng)檢出總和狀態(tài)下的構(gòu)成比,從表中可以看出培養(yǎng)檢出的細(xì)菌為微球菌屬139例,占培養(yǎng)共檢出873例的15.9%,葡萄球菌屬331例占37.9%,鏈球菌屬17例占1.9%,大腸桿菌329例占37.7%,綠膿桿菌42例占4.8%,變形桿菌15例占1.7%。葡萄球菌屬與大腸桿菌基本接近:細(xì)菌的檢出是針對(duì)性用藥的關(guān)鍵。

表3為典型兩種細(xì)菌藥敏試驗(yàn)敏感或耐藥比例匯總,顯示與我院其他標(biāo)本分離細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果基本一致。表現(xiàn)為金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢類有一定的敏感性;大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星等有一定的敏感性;二者對(duì)青霉素100%耐藥。

表2 培養(yǎng)結(jié)果與涂片檢出陽性關(guān)系匯總表〔n(%)〕

2.2 結(jié)果評(píng)價(jià) 陰道分泌物標(biāo)本中病原體的種類繁多,不同種類的病原體其感染性質(zhì)、致病力、侵入部位及方式也各不相同,值得分析探討或研究。本次結(jié)果調(diào)查采用“由淺入深、由表及里、層層深入、整體與局部相結(jié)合”的原則,使檢驗(yàn)結(jié)果具備科學(xué)、客觀、合理的特征。

3 討論

3.1 感染趨勢 本次調(diào)查結(jié)果顯示陰道分泌物標(biāo)本主要以混合感染為主。病原體的種類繁多,不同種類的病原體其感染性質(zhì)、致病力、侵入部位及方式也各不相同。病原體感染的復(fù)雜性和嚴(yán)重性、客觀性和動(dòng)態(tài)性,是一項(xiàng)長期性、艱苦性的工作;只有建立科學(xué)化的檢驗(yàn)手段,提高規(guī)范化的治療水平,才能降低病原體對(duì)婦女的感染率,減少病原體對(duì)婦女的危害或威脅。

3.2 陰道桿菌對(duì)女性生殖系統(tǒng)的自凈作用 陰道桿菌即嗜酸乳桿菌(革蘭氏陰性桿菌,長5～6μ m,兩端略鈍圓,邊緣整齊),把上皮細(xì)胞中的糖元分解為乳酸,乳酸維持陰道pH 值3.8～4.4或4.0～5.0,從而抑制細(xì)菌的生長繁殖。這種作用稱為陰道自凈作用(可以理解為陰道桿菌、上皮細(xì)胞、糖元、乳酸呈一定的正相關(guān)性;而與細(xì)菌生長繁殖呈一定的負(fù)相關(guān)性)。本次檢驗(yàn)調(diào)查結(jié)果顯示了自凈作用的客觀性:清潔度Ⅲ～Ⅳ度中仍然檢出109例陰道桿菌(2.6%),說明陰道桿菌在生理和病理狀態(tài)下,在平衡“內(nèi)環(huán)境”的穩(wěn)定性方面均發(fā)揮極其重要的作用。

表3 兩種細(xì)菌藥敏試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總表(%)

3.3 清潔度報(bào)告方法的探討 傳統(tǒng)報(bào)告的清潔度是以陰道桿菌、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞和雜菌的多少來判定,很粗略或籠統(tǒng),對(duì)同一份標(biāo)本,人為系統(tǒng)誤差較大,標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一,容易出現(xiàn)漏檢;很難滿足臨床和治療的需求。但隨著研究的深入,清潔度的報(bào)告方法采用半定量的報(bào)告方式,這種報(bào)告方式的判定標(biāo)準(zhǔn)仍然是以數(shù)量定位為基礎(chǔ),還應(yīng)進(jìn)一步地結(jié)合標(biāo)本真實(shí)狀況來判斷更為科學(xué)和客觀。根據(jù)筆者的檢驗(yàn)實(shí)踐或經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為清潔度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的報(bào)告應(yīng)兼顧傳統(tǒng)方法和半定量方法以及聯(lián)系臨床全面質(zhì)量控制后動(dòng)態(tài)分析,反映標(biāo)本真實(shí)狀態(tài)來報(bào)告(以球菌++為主線)更具科學(xué)性、客觀性和規(guī)范性。報(bào)告方法如下:Ⅰ度:陰道桿菌(++++),上皮細(xì)胞(++++),白細(xì)胞0～5/HP,球菌(-)。若陰道桿菌出現(xiàn)染色的多色性,上皮細(xì)胞有破壞的跡象,白細(xì)胞不完整,有部分纖毛菌,應(yīng)考慮該標(biāo)本為急性感染狀態(tài),應(yīng)提高清潔度來報(bào)告。Ⅱ度:陰道桿菌(++),上皮細(xì)胞(++),白細(xì)胞5～15/HP(+),球菌(-)。陰道桿菌出現(xiàn)染色的多色性,并與纖毛菌相結(jié)合即變異性,上皮細(xì)胞覆蓋部分小桿菌成線索細(xì)胞,白細(xì)胞中性粒細(xì)胞的比例較大,雖球菌(-)或不典型存在,考慮報(bào)告清潔度Ⅲ度。Ⅲ度:陰道桿菌(-),上皮細(xì)胞(-),白細(xì)胞 15～30/HP(++),球菌(++)。(1)出現(xiàn)細(xì)菌染色的多形性如桿狀,球桿形、球狀、白細(xì)胞變形程度較高,只見核或漿破壞分解成碎片在背景中;(2)觀察成分時(shí),除(1)外,大量顆粒狀物質(zhì)等存在,應(yīng)該提高清潔度報(bào)告Ⅳ度。Ⅳ度:陰道桿菌(-),上皮細(xì)胞(-),白細(xì)胞大于30/HP(++++),球菌(++++)。(1)檢驗(yàn)實(shí)踐中,白細(xì)胞大于30/HP(+++～++++),且白細(xì)胞變?yōu)槟摷?xì)胞,只見核或顆粒核,漿分解,陰道桿菌不為(-)而(+++～++++),上皮細(xì)胞不為(-)而是覆蓋了(++～++++)小桿菌;出現(xiàn)細(xì)菌染色的多形性和同類細(xì)菌的多色性等。(2)大量球菌、白細(xì)胞、滴蟲、霉菌、淋球菌加特納桿菌等均應(yīng)報(bào)告清潔度Ⅳ度;血性標(biāo)本、滴蟲霉菌、白細(xì)胞(+)但白細(xì)胞變形性大等均應(yīng)報(bào)告Ⅳ度。陰道桿菌,上皮細(xì)胞,在Ⅳ度中陰道桿菌不為(-)而為(+++～++++)的情況,是感染微生物后患者自身免疫調(diào)節(jié)的現(xiàn)象,不能憑陰道桿菌,上皮細(xì)胞的數(shù)量報(bào)告為Ⅰ度或Ⅱ度,是絕對(duì)錯(cuò)誤的,應(yīng)綜合分析,全面思考,準(zhǔn)確報(bào)告。

3.4 顏色、感染狀態(tài)的“理論與實(shí)踐”的探討 (1)黃色、黃綠或綠色,泡沫狀、黏液型、膿性樣型分泌物為滴蟲性感染狀態(tài);(2)白色或豆腐渣樣或腐生物型分泌物,霉菌感染狀態(tài);(3)顏色多樣型,性狀多樣型,氣味特殊型分泌物為息肉,肌瘤或癌的狀態(tài);(4)膿性型分泌物為細(xì)菌感染狀態(tài)等;(5)其他類型分泌物:病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、螺旋體感染狀態(tài)等等。顏色,感染狀態(tài)的“理論與實(shí)踐”探討,旨在確保結(jié)果的準(zhǔn)確性,為臨床選擇正確藥物提供方向,或?yàn)楹侠硎褂每股靥峁┮罁?jù)。

3.5 今后的做法 建立定期或不定期的體檢制度,做到“早檢查,早發(fā)現(xiàn),早治療”,提高檢驗(yàn)水平,研究規(guī)范治療方案,動(dòng)員一切力量,關(guān)注女性的身體健康。

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