不同濃度甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼用于產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛的觀察

陳丹慧 曾建華

（貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽 550004）

不同濃度甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼用于產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛的觀察

陳丹慧 曾建華

（貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽 550004）

甲磺酸羅哌卡因 芬太尼 產(chǎn)后鎮(zhèn)痛

有研究認為，甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）可有效用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛［1－2］。但兩者復合的最適濃度目前仍存在爭議，實驗結(jié)果也不盡相同［3－4］。筆者通過近年我院采用不同濃度甲磺酸羅哌卡因與芬太尼復合用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果，探討兩者復合的適宜濃度，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008～2010年在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者80例，年齡22～36歲，體重58～83㎏，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為四組：A組：0.178%甲磺酸羅哌卡因組；B組：0.268%甲磺酸羅哌卡因組；C組0.298%甲磺酸羅哌卡因組；D組0.357%甲磺酸羅哌卡因組。每組20例。四組均予復合芬太尼5μg／ml；四組患者的年齡、體重、手術時間比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均簽署知情同意書，均未使用術前藥。入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度；開放靜脈通道，快速輸入乳酸林格液200～300 ml，行L1～2硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4 cm，固定導管。平臥后推入2%利多卡因4 ml，確定無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，用甲磺酸羅哌卡因維持麻醉效果（術中麻醉效果欠佳者，放棄連續(xù)硬膜外術后鎮(zhèn)痛，順序向下選擇患者）。術畢縫皮結(jié)束時，連接上硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛泵（PCEA泵）。首次劑量2 ml，持續(xù)泵注為2 ml／h，PCA劑量為1 ml，鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標 采用10 cm視覺模擬評分法（VAS）間接評價術后鎮(zhèn)痛效果。術前向患者說明PCEA泵的使用方法及疼痛模擬標尺的意義，并由指定護士在不了解分組情況下，于術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h訪視患者。（1）記錄各時點靜息和動態(tài)VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；（2）記錄下肢運動神經(jīng)阻滯程度（采用Bromage評分：0分：無運動阻滯，可以抬腿；1分：膝關節(jié)、踝關節(jié)能活動；2分：僅能活動踝關節(jié)；3分：不能屈踝）；（3）記錄藥物不良反應，如惡心，皮膚瘙癢等；（4）記錄患者術后鎮(zhèn)痛滿意度，分為良好、一般、差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用成組設計t檢驗；各時間點的比較采用完全隨機設計方差分析。計數(shù)資料用確切概率法計算。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

2.1 加強心理護理。術前耐心、細致地對產(chǎn)婦及家屬解釋麻醉方法、鎮(zhèn)痛優(yōu)點，以消除患者的焦慮和恐懼心理，確?；颊叻e極配合麻醉及正確使用鎮(zhèn)痛泵。

2.2 術畢應固定好硬膜外導管，重點檢查硬膜外導管銜接處及硬膜外穿刺點的無菌保護，檢查導管是否通暢，有無導管脫落等情況，并向患者及家屬說明保護導管的重要性，取得其配合；指導患者翻身或下床活動，防止導管脫落，以確保硬膜外鎮(zhèn)痛效果。

2.3 術畢回病房使用鎮(zhèn)痛泵過程中，應嚴密監(jiān)測患者生命體征和病情變化，特別是術后12 h內(nèi)，應行心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，注意患者呼吸頻率及深度變化，有無鎮(zhèn)痛藥物不良反應等。所有患者均按剖宮產(chǎn)術后常規(guī)護理，保留導尿24 h。

3 結(jié)果

3.1 各組患者各時點靜態(tài)VAS評分比較（表1）

表1 四組患者各時點靜態(tài)VAS評分比較（±s，h）

表1 四組患者各時點靜態(tài)VAS評分比較（±s，h）

與A組比較＊P＜0.01；#P＜0.05；與D組比較※P＜0.01

4 8 12 24 48 A組 1.74±0.56 4.89±0.66 4.79±0.54 3.79±0.71 2.4組別2±0.51 B組 1.16±0.83# 2.05±0.62＊ 1.89±0.66＊ 1.74±0.65＊ 1.37±0.50＊※C組 1.05±0.78＊ 1.89±0.46＊ 1.79±0.53＊ 1.53±0.51＊ 1.11±0.57＊※D組 0.95±0.70 1.79±0.63＊ 1.63±0.50＊ 1.32±0.47＊ 0.63±0.47＊

3.2 各時點動態(tài)VAS評分比較（表2）

表2 四組患者各時點動態(tài)VAS評分比較（±s，h）

表2 四組患者各時點動態(tài)VAS評分比較（±s，h）

與A組比較＊P＜0.01；與B組比較§P＜0.01

8 12 24 48 A組組別7.11±0.80 6.89±0.88 6.05±0.78 4.11±0.67 B組 3.74±0.93＊ 3.42±0.96＊ 2.68±0.58＊ 2.21±0.42＊C組 3.58±0.69＊ 3.32±0.75＊ 2.58±0.51＊ 1.68±0.48＊§ D組 3.26±0.56＊ 3.26±0.45＊ 2.37±0.50＊ 1.47±0.51＊§

3.3 術后4 h，四組患者均無下肢運動神經(jīng)阻滯，可以抬腿。8～12 h：A組有20例PCA次數(shù)超過3次，其中17例PCA次數(shù)超過5次，12例給予調(diào)整持續(xù)輸注速度后疼痛緩解；B組有5例PCA次數(shù)超過3次，其中3人PCA次數(shù)超過5次；C、D組各有1例PCA次數(shù)超過3次。B、C、D組與A組比較差異有顯著意義（P＜0.01）；B、C、D組間比較差異無顯著意義（P＝0.182）。術后24 h，C組有5例出現(xiàn)單側(cè)下肢局部皮膚麻木感，不影響下床活動；D組有13例出現(xiàn)單側(cè)下肢皮膚麻木，有5例影響下床活動，其中2例給予調(diào)整持續(xù)輸注速度后癥狀緩解，但均無運動阻滯發(fā)生；C、D組間比較差異有顯著意義（P＝0.01）；A、B組無下肢皮膚麻木感。

3.4 術后鎮(zhèn)痛滿意度評分（表3）

表3 術后鎮(zhèn)痛滿意度評分n（%）

3.5 四組患者24 h拔出尿管后均未出現(xiàn)尿潴留。及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。

4 討論

甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國產(chǎn)新型酰胺類局麻藥，同樣具有毒性小、感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，但因其價格較鹽酸羅哌卡因便宜，在臨床上得到廣泛應用。

硬膜外應用局麻藥可有效緩解手術切口疼痛，但單獨使用需要較高濃度，易導致運動神經(jīng)阻滯。已有文獻表明：阿片類藥物與局麻藥合用有協(xié)同作用，用于硬膜外術后鎮(zhèn)痛，可減少局麻藥的用量且增強鎮(zhèn)痛效果［5］。本研究中采用四種不同濃度的甲磺酸羅哌卡因復合5μg／ml的芬太尼，四組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留等不良反應；A組患者的鎮(zhèn)痛效果和滿意度均較差，其余三組的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，但C、D兩組患者出現(xiàn)了不同程度的感覺阻滯現(xiàn)象。從本研究結(jié)果中可以看出：0.268%甲磺酸羅哌卡因復合5μg／ml的芬太尼（B組），能滿足剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛的要求，且鎮(zhèn)痛效果確切，無感覺阻滯現(xiàn)象；0.298%甲磺酸羅哌卡因復合5μg／ml的芬太尼，雖然有感覺阻滯的風險，但其動態(tài)鎮(zhèn)痛效果高于0.268%組（B組），減輕了患者活動時的不適感，且可滿足患者下床活動的需求，因此術后鎮(zhèn)痛滿意度較高。從本研究結(jié)果中還可以看出：在硬膜外鎮(zhèn)痛中，單純提高甲磺酸羅哌卡因濃度并不能增強鎮(zhèn)痛效果，反而會加重患者術后感覺阻滯，影響患者術后早期下床活動。與以往的文獻比較，我們使用的芬太尼復合濃度較文獻中報告的高，但我們沒有觀察到芬太尼對呼吸的影響，此濃度的芬太尼是否為最適合，有待進一步的臨床觀察。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)患者術后疼痛特點和術后需求，我們認為，0.268%～0.298%甲磺酸羅哌卡因復合5μg／ml的芬太尼，能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應發(fā)生率低，可安全應用于臨床。

［1］劉志雙，李星，柳順鎖，等.剖宮產(chǎn)手術后硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛效果及對泌乳和腸蠕動的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23（1）：64-65.

［2］朱俊峰，江偉.術后鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術后母乳喂養(yǎng)及新生兒的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（7）：570-572.

［3］楊紅軍.甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛60例［J］.山東醫(yī)藥，2006，46（ ）：74.

［4］胡景維，呂振江.甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.吉林大學學報（醫(yī)學版），2007，（11）：137.

［5］肖華馨，徐友芳.不同濃度羅哌卡因復合芬太尼硬膜外術后鎮(zhèn)痛的觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥，2007，8（8）：55-57.

Sulfa ropivacaine Fentanyl Postpartum analgesic

R472.3

B

1002-6975（2011）11-1054-03

陳丹慧（1958－），女，貴州貴陽，本科，副主任醫(yī)師，麻醉科主任，研究方向：術后疼痛治療，老年麻醉

2011-02-28）