甘露醇治療急性腦血管病致腎損害療效探討

邵貴軍

甘露醇治療急性腦血管病致腎損害療效探討

邵貴軍

目的 分析甘露醇治療急性腦血管病致腎損害的臨床體會。方法 60例急性腦血管病患者根據(jù)其具體情況，在嚴密監(jiān)護下，給予小劑量甘露醇治療。結果 （1）治療后急性腎衰竭發(fā)生率為18.3%，死亡率為8.3%。（2）治療前后UIAb、Uβ2-MG、UIgG等均有非常顯著性升高（P＜0.01）。（3）治療3d后急性腎衰竭患者上述指標顯著高于非急性腎衰竭患者（P＜0.05）。結論 應用甘露醇應該以小劑量為宜，并聯(lián)合多指標綜合監(jiān)測，從而保證治療效果，提高臨床用藥安全性。

甘露醇；急性腦血管病；急性腎衰竭

急性腦血管病由于發(fā)病突然，容易產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高和腦水腫等嚴重并發(fā)癥，病情繼續(xù)進展，可導致腦疝，危及患者生命。甘露醇作為一種滲透性利尿劑，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿迅速轉移，從而迅速脫水，在臨床上應用廣泛[1-3]。但由于其容易導致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂，因此，臨床上使用尤為謹慎。為了提高治療的安全性，我們對60例急性腦血管病患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年3月～2011年4月我院收治的急性腦血管病患者60例作為研究對象。男36例，女24例，年齡37～79歲，平均年齡64.3歲。其中，高血壓原發(fā)性腦出血23例，腦卒中11例，外傷性顱腦創(chuàng)傷26例?；颊卟∏熬鶡o腎臟病史，血肌酐和尿素氮等檢查指標均在正常范圍。

1.2 方法

所有患者入院后均給予綜合治療。同時給予20%甘露醇150～200ml每日2～4次快速靜滴，治療1～2d。密切觀察患者臨床癥狀，定期查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)和尿常規(guī)，根據(jù)病情變化，酌情逐漸減少甘露醇劑量100～150ml/d，或停用甘露醇，改用速尿40～60mg／d。治療前和治療后第三天采用RIA法對患者行尿微量蛋白(UIAb、Uβ2-MG、UIgG)檢測，采用華大基因公司提供的試劑盒，按照說明方法進行操作。

1.3 數(shù)據(jù)處理

相關數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）本次研究中急性腎衰竭11例，發(fā)生率為18.3%，死亡5例，死亡率為8.3%。死亡患者4例為70歲以上患者，且3例患者合并有高血壓。（2）治療前后尿微量蛋白變化如表1所示，治療3d后，UIAb、Uβ2-MG、UIgG等均有非常顯著性升高（P＜0.01）。（3）治療3d后急性腎衰竭與非急性腎衰竭患者尿微量蛋白變化如表2所示，急性腎衰竭患者上述指標顯著高于非急性腎衰竭患者（P＜0.05）。

表1 治療前后尿微量蛋白變化

表2 治療3d后急性腎衰竭與非急性腎衰竭患者尿微量蛋白變化

3 討論

甘露醇引起急性腎衰竭的機制目前尚無統(tǒng)一認識，一般認為，可能與下列因素有關[4-5]：（1） 患者應用甘露醇快速脫水，可導致血容量不足和液體攝入量不足，并可進一步導致腎臟灌注不足，腎小管上皮細胞腫脹和空泡變性，出現(xiàn)腎前性損傷，腎小管腔閉塞。（2）大劑量應用甘露醇可使近端腎小管細胞內(nèi)水分外溢，腔內(nèi)滲透濃度增加，遠端小管的水、電解質(zhì)增多，近曲小管的水、電解質(zhì)重吸收降低，球小動脈收縮，細胞內(nèi)發(fā)生脫水以及代謝和能量障礙。嚴重者可導致腎小球濾過壓過低甚至為零，出現(xiàn)“Stop flow kidey”癥狀。（3）心腦血管疾病刺激致密斑誘發(fā)釋放血管活性物質(zhì)，使腎血管收縮加強，降低腎小球濾過率和水、電解質(zhì)的重吸收。因此，有相關基礎疾病，以及老齡、體質(zhì)虛弱的患者，對甘露醇的耐受性明顯下降，更容易發(fā)生急性腎衰竭。從我們的臨床統(tǒng)計來看，本次發(fā)生急性腎衰竭的11例患者中，有9例合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎慢性疾病。

急性腎衰竭的發(fā)生，與甘露醇的累計用量、濃度、使用療程有密切關系。目前臨床上普遍傾向于小劑量分次使用甘露醇。但由于病情的嚴重程度不同，合適的劑量標準目前尚無定論。姬克萍[6]分析了56例使用甘露醇后發(fā)生急性腎衰竭的患者的臨床資料，認為低于200mg/d可以減少死亡率。從我們的臨床體會來看，也傾向于小劑量使用，在患者腦水腫高峰期明顯減輕以及無顱內(nèi)壓增高征象后應停用或改用其它脫水劑。輸注速度一般以10ml／min為宜，不要過快，用藥過程中要保持一定的尿量，適當補充水和電解質(zhì)，并且嚴密監(jiān)測腎功能、中心靜脈壓、血漿滲透壓和電解質(zhì)的變化情況。Uβ2-MG可以較特異地反映腎小管的重吸收功能，聯(lián)合UIAb、UIgG可以提高靈敏性，及時發(fā)現(xiàn)早期腎臟病變，為調(diào)整治療方案和搶救贏得時間，因此，我們采用上述指標作為腎功能的監(jiān)測指標。

從臨床統(tǒng)計來看，急性腎衰竭主要發(fā)生在有相關基礎疾病的高發(fā)患者身上，提示應該對這類人群加強監(jiān)護。治療前后患者UIAb、Uβ2-MG、UIgG等均有非常顯著性升高，而且急性腎衰竭患者上述指標顯著高于非急性腎衰竭患者。急性腎衰竭患者一般發(fā)生在治療后5～10d，發(fā)病前部分患者臨床癥狀不典型，但相關腎功能指標已經(jīng)有明顯變化，因此，根據(jù)指標變化情況，通過調(diào)整用藥劑量或用藥方案，可及時將UIAb、Uβ2-MG、UIgG控制在一個相對較低的水平，從而預防急性腎衰竭的發(fā)生。總之，我們認為，甘露醇的使用應該以小劑量為宜，并聯(lián)合多指標綜合監(jiān)測，從而保證治療效果，提高臨床用藥安全性。

[1] 陳鵬,賈秀云.甘露醇致急性腎衰竭之分析[J].中國新醫(yī)學論壇,2007,7(11):92-93.

[2] 紀列偉,黃旭,謝崇宣.急性腦血管病并發(fā)急性腎功能衰竭的防治[J].河北醫(yī)學，2009，2(15)：191-192.

[3] 吳曉學,趙慶豐,吳娛.甘露醇應用于腦出血急性期臨床觀察[J].當代醫(yī)學,2011,17(10):81.

[4] 曹華.甘露醇治療急性腦血管病致腎損害24例分析[J].山東醫(yī)藥,2010,5O(45):98.

[5] 陳春富,劉新峰,盂憲志.甘露醇致不同年齡蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性腎損害的對比分析[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(12)：727-730.

[6] 姬克萍.腦梗死與腦出血使用甘露醇致急性腎功能衰竭56例臨床特征分析[J].山西醫(yī)科大學學報,2009,40(11):1020-1021.

Objective To explore t clinical experience on renal impairment caused by mannitol treatment of ACVD. Methods 60 cases of patients with ACVD were given small dose of mannitol and strict monitoring according the concrete conditions. Results(1) The incidence of ARF was 18.3%,and death rate of ARF was 8.3%. (2) Before and after treatment, the UIAb、Uβ2-MG、UIgG increased very signifi cantly (P＜0.01). (3) after 3 days of treatment, ARF patients compared with N- ARF patients, UIAb、Uβ2-MG、UIgG were signifi cantly higher (P＜0.05) Conclusion The using of mannitol should be small dose, and combine with comprehensive monitoring of indexes, to guarantee clinical effect and enhance safety.

Mannitol; ACVD; ARF

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.23.012

842300 新疆拜城縣人民醫(yī)院 (邵貴軍)