顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損早期修補(bǔ)臨床體會

劉國華 朱劍鋒 劉樹林

顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損早期修補(bǔ)臨床體會

劉國華 朱劍鋒 劉樹林

目的探討顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損早期修補(bǔ)的臨床效果。方法將62例顱腦損傷患者作為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。對照組術(shù)后4個月行顱腦修補(bǔ)，試驗(yàn)組術(shù)后2個月行顱腦修補(bǔ)。結(jié)果兩組并發(fā)癥率（P＞0.05）無顯著性差異，試驗(yàn)組GOS均分（t=2.851，P＜0.05），優(yōu)良率（x2=4.857，P＜0.05）均顯著優(yōu)于對照組，顯示了更好的臨床效果。結(jié)論對于全身狀況較好的患者，早期進(jìn)行顱腦修補(bǔ)，可以顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

顱腦損傷；顱腦修補(bǔ)；早期

顱腦損傷是腦外科常見病癥，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)由于損傷小，并發(fā)癥少，已經(jīng)普遍開展，但其還不能完全替代大骨瓣減壓術(shù)。對于病情嚴(yán)重的患者來說，大骨瓣減壓術(shù)依然是其主要手術(shù)方案?；颊呤中g(shù)后可以有效減壓，但其也可能導(dǎo)致恢復(fù)階段腦脊液流體力學(xué)和皮層血液灌注的紊亂，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。因此，應(yīng)及時行修補(bǔ)手術(shù)[1]。為了提高手術(shù)效果，我們對62例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2007年6月～2010年10月我院收治的重型顱腦損傷患者作為研究對象，均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)。男48例，女14例。年齡34～73歲，平均43.8歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。每組各31例。試驗(yàn)組格拉斯哥昏迷量表評分GCS(12.3±2.1)分，對照組(12.2±1.9)分。兩種在一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組在術(shù)后2個月行顱腦修補(bǔ)術(shù)，對照組在術(shù)后4個月行顱腦修補(bǔ)術(shù)，兩組手術(shù)方法相同，具體如下：兩組患者均行全身麻醉，在全麻下，頭皮切口沿原切口分離，清除未吸收的縫線，完全暴露出缺損顱骨的邊緣，將術(shù)前制成的鈦網(wǎng)修復(fù)體采用覆蓋法安置，鈦釘固定。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)2個月后對患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)局量表GOS評分，總分5分。（1）優(yōu)：完全恢復(fù)或有輕度神經(jīng)功能障礙，可正常生活；（2）良：輕度病殘，生活可自理；（3）中：意識清楚，中度病殘，生活可部分自理；（4）差：重度殘疾，生活完全不能自理；（5）極差：植物性生存或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后2個月無死亡病例，相關(guān)手術(shù)效果如表1所示。兩組并發(fā)癥率（P＞0.05）無顯著性差異，試驗(yàn)組GOS均分（t=2.851，P＜0.05），優(yōu)良率（x2=4.857，P＜0.05）均顯著優(yōu)于對照組，具體如表1所示。并發(fā)癥主要為出血、感染、鈦釘松脫、皮下積液和骨瓣松動下陷等，均經(jīng)對癥處理予以控制。

表1 兩組手術(shù)效果統(tǒng)計(jì)

3 討論

大骨瓣減壓術(shù)可以迅速降低顱內(nèi)壓，增加腦血流和減壓側(cè)的腦灌注壓，但由于失去骨瓣的支撐，打破了顱內(nèi)原有的生理平衡，改變了顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)以及顱腔內(nèi)正常壓力，使顱腔內(nèi)容物處于可變狀態(tài)。此外，在外界大氣壓下，腦血流灌注壓下降和骨瓣側(cè)腦脊液循環(huán)動力學(xué)紊亂的可能性增加，使腦組織功能的潛在損害進(jìn)一步加大。產(chǎn)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的水分流向紊亂，腦室擴(kuò)大，腦組織變形移位，形成外傷性腦積水、trephined綜合征以及腦膨出等并發(fā)癥。不僅影響患者順利康復(fù)，嚴(yán)重者會危及患者生命。顱腦修補(bǔ)術(shù)可以改善患者認(rèn)知功能，恢復(fù)腦血管儲備能力，增加腦脊液流量和腦靜脈血流量。同時對修補(bǔ)側(cè)的頸內(nèi)動脈和大腦中動脈的血流動力學(xué)紊亂也能產(chǎn)生積極影響，同時也是患者恢復(fù)治療過程中的必須步驟，對于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量意義重大[2-3]。

顱腦修補(bǔ)術(shù)的主要作用是恢復(fù)顱腔的生理完整性，改善臨床癥狀，關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇，一般認(rèn)為，宜在去骨瓣減壓術(shù)后先行腦室——腹腔分流術(shù)，3～6個月后再行修補(bǔ)，有感染者需延長至6個月以上再行修補(bǔ)。此時患者由于顱腦損傷所導(dǎo)致的癥狀多已經(jīng)過充分治療，可減少修補(bǔ)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但若時間過長，皮瓣塌陷時間過長，易造成皮瓣縮小，皮膚與腦組織或硬腦膜黏連緊密，增加了手術(shù)分離難度，縫合后皮緣緊張易致缺血壞死，對皮膚及腦組織損害較大，而且局部皮膚瘢痕在術(shù)后不易愈合[4]。臨床也有報(bào)道在骨瓣手術(shù)后一個月后進(jìn)行修復(fù)[5-6]，我們認(rèn)為，超早期修復(fù)時，傷口和受損腦組織尚未恢復(fù)到穩(wěn)定水平，尚需進(jìn)一步監(jiān)測觀察，而且也容易增加感染的發(fā)生率，因此，我們不提倡太早進(jìn)行修復(fù)。

從我們的臨床體會來看，顱骨缺損面積較?。?cm者、不影響美觀和功能者，可不進(jìn)行修補(bǔ)。對于顱骨缺損面積較小、但＞3cm、神志清楚、無肺部和顱內(nèi)感染、全身情況良好、CT顯示腦組織無明顯水腫、中線無明顯移位、無顱內(nèi)高壓和腦積水患者，可根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)選擇早期修復(fù)時間。由于患者多為中青年患者，在骨瓣手術(shù)兩個月后，一般可達(dá)到上述修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。從臨床統(tǒng)計(jì)來看，兩組患者均順利完成手術(shù)，雖然兩者并發(fā)癥率無顯著性差異，但試驗(yàn)組GOS均分（t=2.851，P＜0.05）和恢復(fù)優(yōu)良率（x2=4.857，P＜0.05）均顯著優(yōu)于對照組，提示早期進(jìn)行顱腦修補(bǔ)并不比傳統(tǒng)時間上的修補(bǔ)手術(shù)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以顯著改變患者術(shù)后生存狀態(tài)。因此我們認(rèn)為，對于全身狀況較好的患者，早期進(jìn)行顱腦修補(bǔ)，可以顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1] 李谷，溫良.早期顱骨修補(bǔ)對顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10)：750-752.

[2] 王光綠.早期修補(bǔ)顱骨缺損35例[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，2(11)：1879.

[3] 杜光勇，杜亞莉，韓彥清，等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓后超早期顱骨修補(bǔ)的Il缶床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(6)：388-389.

[4] 韋祖斌，陸田，梁喜安.保存自體顱骨修復(fù)顱骨缺損的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(1)：78-79.

[5] 郭芳，周鋒，王亞東，等.同期顱骨修補(bǔ)和腦室一腹腔分流治療顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，13(12)：733-735.

[6] 李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨修補(bǔ)對顱骨創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10)：750-752.

Objective To explore the clinical effect of skull repairing on patients with craniocerebral injury at early stage after surgery. Methods 62 cases of patients with craniocerebral injury as studied object, were divided into control group and experimental group, control group was given skull repairing 4 months later after surgery, and experimental group was given skull repairing 2 months later after surgery. Results The complications between two groups has no signi fi cant difference(P＞0.05), but average core of GOS(t=2.851,P＜0.05) and rate of good recovery (x2=4.857,P＜0.05. )in experimental group were signi fi cantly better than that of control group, it showed better surgery effect. Conclusion For patients with related good state of g whole body, skull repairing at early stage, can improve life quality and prompt early recovery, so it deserved considering in clinical work.

Craniocerebral injury; Skull repairing; Early stage

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.027

510900 廣東省從化市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 (劉國華 朱劍鋒劉樹林)