對昏迷患者的臨床診治分析

張留定

云南省第三人民醫(yī)院急診科，云南昆明 650031

對昏迷患者的臨床診治分析

張留定

云南省第三人民醫(yī)院急診科，云南昆明 650031

目的：探討急診內(nèi)科昏迷患者的發(fā)病原因及診治方法。方法：回顧性分析我科2009年6月～2010年6月收治的80例昏迷患者的臨床資料，總結(jié)其發(fā)病原因、臨床特點及診治方法。結(jié)果：本組80例患者中急性腦血管疾病占37.5%，急性中毒占28.8%，急性心肌梗死占15.0%。入院后12 h診斷正確率為78.8%（63/80），72 h急診診斷正確率達95.0%（76/80）。搶救成功69例，死亡11例，搶救成功率為86.3%。結(jié)論：昏迷患者原發(fā)病因較多，病情較急、較重，快速準確的診斷和積極有效的治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

急診內(nèi)科；昏迷；診斷；治療

昏迷是急診內(nèi)科較為常見的急、重癥之一，具有發(fā)病急、病情重、病史及資料不全等特點，有較高的病死率。因昏迷患者入院時不能提供具體的發(fā)病原因及相關(guān)的檢查結(jié)果，給疾病的判斷和治療帶來一定的困難[1]。對昏迷患者的搶救需要多個學科、多個專業(yè)的密切配合，才能對昏迷患者作出正確的判斷和積極的治療，在第一時間對昏迷患者做出準確的判斷和正確的治療是影響搶救成功率的一個重要因素。因此，昏迷患者搶救措施是否得當，不僅反應(yīng)了急診內(nèi)科的診治水平，同時也反映了一個醫(yī)院的醫(yī)療水平情況。本文觀察了2009年6月～2010年6月我院急診內(nèi)科收治的80例昏迷患者的臨床治療，對其臨床診治情況進行了回顧性分析，旨在探討和總結(jié)昏迷患者的發(fā)病原因、臨床特點及臨床救治經(jīng)驗，以提高對昏迷患者的臨床診治水平，降低死亡率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均來自我院急診科2009年6月～2010年6月收治的昏迷患者，共80例。其中，男54例，女26例；年齡21～82歲，平均51.5歲。全部患者入院時經(jīng)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均在3～8分，輕度昏迷患者34例，中度昏迷患者29例，重度昏迷患者17例。排除標準：本次研究均排除精神抑郁狀態(tài)昏迷及暈厥患者。

1.2 診斷方法

患者入院后首先向家屬及目擊者詢問有關(guān)昏迷病史及發(fā)病情況，并認真觀察患者的癥狀及體征，準確而迅速地判斷患者是否昏迷，待確定患者確實屬昏迷狀態(tài)后根據(jù)患者家屬及目擊者的口述進行系統(tǒng)的體格檢查，如：有腦血管病史患者可首先進行頭顱CT檢查；對有心血管、腎病病史患者首先進行血常規(guī)、血糖、尿常規(guī)、心電圖、心肌酶、腎功能電解質(zhì)、X線、CT等相關(guān)檢查；對中毒且中毒原因不明患者應(yīng)及時采集嘔吐物或排泄物進行檢查，從而得到進一步確診。在進行診斷的同時應(yīng)采取有效的急救措施，做到診斷與搶救同步，為后續(xù)的連續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

1.3 早期治療方法

患者入院后，立即采取急救措施，首先觀察患者生命體征，給予心電圖檢測，迅速建立靜脈通道，同時對患者呼吸道的分泌物進行清除，以保持呼吸道暢通。給予常規(guī)吸氧，必要時可行輔助呼吸，以維持血氧飽和度。并根據(jù)患者臨床體征（尿量、血壓及末梢循環(huán)情況）判斷是否有休克，患者若有休克現(xiàn)象應(yīng)立即補充容量、迅速擴容，以維持循環(huán)功能，但要注意血管活性藥物、皮質(zhì)激素用藥的規(guī)范性，以免在搶救的過程總出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。在救治時若患者出現(xiàn)呼吸淺慢、呼吸機麻痹時，則要果斷地采用氣管插管呼吸機，以支持患者通氣，保持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。對于藥物中毒或疑似藥物中毒患者，應(yīng)在第一時間進行洗胃、導瀉，并使用特效解毒劑治療，如有機磷農(nóng)藥中毒患者可給予阿托品、解磷定治療，對于酒精中毒患者可給予納絡(luò)酮治療。對于腦血管疾病昏迷患者，在進行頭顱CT檢查的同時給予降血壓、脫水、降顱內(nèi)壓治療，使用神經(jīng)保護藥物進行治療，以改善腦部循環(huán)，并嚴密觀察患者瞳孔及意識變化，必要時轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行急診手術(shù)治療。對于心肌梗死、心律失常患者，應(yīng)首先治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)，維持酸堿平衡，可給予心律失常藥物復律，必要時可同步使用直流電復律，對于Ⅲ度房室傳導阻滯患者可安裝臨時起搏器。對于肺栓塞患者可給予吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染等治療，在確定患者無溶栓禁忌證后立即給予溶栓治療。對于糖尿病酮癥酸中毒患者可給予短效胰島素靜脈給藥治療，并及時糾正脫水現(xiàn)象。對于低血糖昏迷患者可給予50%葡萄糖溶液靜脈注射治療?；颊呓?jīng)急診搶救，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入各科室或ICU進行后續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床診治情況

本組80例患者，入院后急診12 h診斷正確率為78.8%（63/80），72 h 急診診斷正確率達 95.0%（76/80）。 80 例患者中：搶救成功69例，搶救成功率為86.3%；死亡11例，死亡率為13.7%。

2.2 發(fā)病原因及死亡情況

本組80例患者，因急性腦血管疾病導致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%；因其他代謝性疾病昏迷患者共5例，占6.3%，見表1。由此可見，急診內(nèi)科昏迷患者的原發(fā)病因主要為急性心腦血管疾病、急性中毒及糖尿病。本次研究對象中，經(jīng)搶救無效死亡的病例有11例，占13.7%，其中急性腦血管疾病昏迷患者死亡6例，占20.0%；急性中毒昏迷患者死亡3例，占13.0%；心肌梗死昏迷患者死亡1例，占8.3%，見表1。故在昏迷患者入院后及時觀察呼吸功能、血壓、心律、瞳孔等是否異常十分關(guān)鍵。

表1 80例昏迷患者發(fā)病原因及死亡情況

3 討論

昏迷是急診內(nèi)科常見的一種急、重癥，是因各種原因影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷其投射功能，從而損害大腦皮質(zhì)或使大腦皮質(zhì)不能處于興奮狀態(tài)所致[2]。即意識喪失、對外界的刺激無反應(yīng)，并伴有運動、感覺、反射功能等障礙[1]?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)就意味著腦功能正逐步衰竭，患者一旦發(fā)病，后果往往較為嚴重，因發(fā)病后病情較急、較重，且有較高的死亡率，故早期的診斷和治療十分重要。診斷患者是否昏迷應(yīng)結(jié)合患者的意識清晰度和對外界刺激情況進行判斷，臨床上主要采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評定，此量表是根據(jù)患者最佳運動反應(yīng)、睜眼及發(fā)聲反應(yīng)三項指標進行評分，患者得分越低表示其昏迷程度越嚴重，一般GCS評分＜8分的患者可判斷為昏迷，但應(yīng)注意排除精神抑郁狀態(tài)昏迷及暈厥患者相鑒別。本組患者經(jīng)GCS評分均在3～8分，并均排除精神抑郁狀態(tài)昏迷及暈厥患者。

因昏迷患者的發(fā)病原因較多，及時了解患者的發(fā)病原因是搶救成功的一個重要前提，患者入院后可首先采集患者病史，觀察患者體征及呼吸是否有異味，身體是否有水腫等，根據(jù)初步判斷作出進一步的相關(guān)檢查。本文80例昏迷患者中急性腦血管疾病導致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%。由此可見，急診內(nèi)科昏迷患者的原發(fā)病因主要為急性心腦血管疾病、急性中毒及糖尿病。

昏迷患者的早期診斷是救治成功的重要保障，多數(shù)昏迷患者結(jié)合病史及典型特征可明確作出診斷[3]。如急性腦血管疾病昏迷患者，發(fā)病時有頭痛、惡心、嘔吐及血壓升高等癥狀，可伴有呼吸節(jié)律改變等癥狀，腦出血患者發(fā)病時間一般在運動時發(fā)病，而腦梗死患者一般在夜間發(fā)病，腦血管患者一旦發(fā)病可在瞬間昏迷，病情發(fā)展較快，腦部CT檢查呈陽性；對于中毒引起的昏迷患者一般都有明確的中毒病史及典型的臨床表現(xiàn)，如有機磷中毒患者臨床表現(xiàn)為大汗、流涎、針尖樣瞳孔及有機磷藥物氣味，酒精中毒昏迷患者以青少年為主，則患者有很大的酒精氣味；糖尿病昏迷患者，可結(jié)合患者病史，并進行末梢血糖檢測，一般可直接作出判斷；對于其他原發(fā)病昏迷患者，只要結(jié)合患者臨床體征、病史及相關(guān)檢查，一般都可作出明確診斷。本組80例患者中12 h診斷正確率為 78.8%（63/80），72 h急診診斷正確率達 95.0%（76/80）。 因此，只要認真觀察患者生命體征、結(jié)合病史及檢查結(jié)果，對昏迷患者作出及時準確的診斷并不困難。

縮短昏迷患者無治療期是搶救成功、降低死亡率的關(guān)鍵。多數(shù)昏迷患者入院后即可確定昏迷原因，只要采取相應(yīng)措施救治即可，但部分患者不能在短時間內(nèi)作出明確診斷，但為了挽救患者生命，縮短無治療時間，應(yīng)按照診斷和治療同步進行原則救治[4]。對于腦出血往往伴有較多的基礎(chǔ)疾病，在明確診斷后可給予相關(guān)的對癥處理，并嚴密觀察患者是否出現(xiàn)致死性腦疝，及時與外科結(jié)合，對符合手術(shù)指征的患者盡早做好急診開顱減壓的準備[5]；對于腦梗死患者，在明確診斷后評估溶栓治療的風險及禁忌證，注意在溶栓過程中可能出現(xiàn)的夾層動脈瘤及腦出血的形成[6]。對于心肌梗死昏迷患者，常在發(fā)病后并發(fā)致死性心律失常，故院前的急救十分重要，患者入院后即可開展藥物除顫或電除顫；對于中毒患者應(yīng)首先讓患者脫離毒源，并促進患者排泄，從而減少腸胃吸收，在明確病因后給予特效解毒藥物，對于部分危重中毒患者在入院后即可采取血液透析治療；對于代謝性昏迷患者，在明確診斷后給予相應(yīng)對癥治療即可。本組研究結(jié)果顯示，80例昏迷患者經(jīng)積極搶救，搶救成功病例69例，死亡11例，搶救成功率為86.3%。死亡病例11例，其中急性腦血管疾病患者死亡6例，中毒患者死亡3例，分別占總死亡病例的54.5%、27.3%。說明急性腦血管疾病及中毒患者有較高的死亡率，其原因是急性腦血管疾病及中毒患者發(fā)病較急、較重，故治療期較長，從而錯過了最佳治療時期，導致死亡。

總之，昏迷是一種急、重型疾病，且具有發(fā)病急、病情重、病史及資料不全等特點，急診內(nèi)科醫(yī)護人員不僅要及時的、正確地作出診斷，還要逐步完善各項相關(guān)檢查，并采取積極的救治措施，從而縮短患者無治療期，提高搶救成功率，為后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

[1]Lott ME,Sinoway I.What has microdialysis shown us about the metabolicmilieu within exerci-sing skeletalmuscle[J].Exerc Sport Sci Rev,2004,32(2):69-71.

[2]王超慧.院前昏迷329例臨床分析[J].山西醫(yī)學雜志,2005,35(3):356-357.

[3]Dunn WF,Adams SC,Adams RW.Latrogenic delirium and coma:a"nearmiss"[J].Chest,2008,133(5):1217-1220.

[4]唐蕓,吳永剛.急診內(nèi)科昏迷患者374例臨床分析[J].臨床急診雜志,2009,10(2):95-97.

[5]李龍.急診內(nèi)科昏迷患者的診治體會[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(4):125-126.

[6]Sung PS,Fang CW,Chen CH.Acute aortic dissection mimickingbasilar artery occlusion in a patient presenting with sudden coma [J].JClin Neurosci,2010,17(7):952-953.

Clinical analysis of diagnosis and treatment for coma patients

ZHANG Liuding
Departmentof Emergency,the Third People′s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650031,China

Objective:To investigate the causes and treatmentmethods of coma patients of emergencymedical.Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of coma patients in our department from June 2009 to June 2010,summarized the pathogenesis,clinical features,diagnosis and treatment.Results:Acute cerebral vascular disease accounted for 37.5%to 80 patients,28.8%of acute poisoning,acutemyocardial infarction accounted for 15.0%.12 h after admission,diagnostic accuracy was 78.8% (63/80),after 72 h emergency diagnostic accuracy rate was 95.0% (76/80).Successful rescue of 69 cases,11 were died,the survival ratewas 86.3%.Conclusion:The primary diseases in patientswith coma due tomore disease than the acute and severe,rapid and accurate diagnosis and effective treatment is the key to improve the success rate.

Emergencymedicine;Coma;Diagnosis;Treatment

R459.7

A

1673-7210（2011）03（b）-047-03

2011-01-05）