徐銘軍：手術(shù)室內(nèi)的幕后英雄

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 馬 雙

徐銘軍：手術(shù)室內(nèi)的幕后英雄

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 馬 雙

“麻醉”一詞，往往和“風險”同時出現(xiàn)。作為麻醉醫(yī)師，除了要掌握麻醉各方面的技術(shù)，圍術(shù)期還要維持患者的生理機能和糾正病理狀況。麻醉和患者的生命安全息息相關(guān)，是一個高風險、高技術(shù)的學科。然而，麻醉醫(yī)師并沒有臨床手術(shù)醫(yī)生的光鮮亮麗，在一個個成功的手術(shù)背后，麻醉醫(yī)師默默無聞地堅守在手術(shù)臺前，為患者的生命保駕護航。

近日，記者約訪了首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任徐銘軍教授。徐銘軍教授始終致力于產(chǎn)科麻醉的潛心研究，大力倡導分娩鎮(zhèn)痛，推崇文明產(chǎn)科，給孕產(chǎn)婦以人文關(guān)懷。至今，北京婦產(chǎn)醫(yī)院年分娩鎮(zhèn)痛逾千例，約占自然分娩的30%，產(chǎn)婦滿意率達100%。徐銘軍教授帶領(lǐng)的麻醉科團隊對每一例手術(shù)都盡職盡責，把病人的生命安全放在第一位，極大地保證了手術(shù)的圓滿完成，贏得了廣大患者和手術(shù)醫(yī)生的高度信任。

麻醉醫(yī)學：一個高風險的學科

麻醉是一項高風險的技術(shù)，麻醉安全問題始終是麻醉學科的頭等大事。徐銘軍教授說：“我們有句話叫：手術(shù)有大小之差異，麻醉無大小之區(qū)別，只有小手術(shù)沒有小麻醉。手術(shù)再小，麻醉承擔的風險也是一樣的，其危險性和意外情況發(fā)生的概率都是存在的?！彪S著醫(yī)學的發(fā)展，外科手術(shù)學的進步，在攻克一個個高技術(shù)、高水平的手術(shù)難題的同時，也給麻醉醫(yī)學也帶來了沖擊和影響。比如高齡病人做手術(shù)，八九十歲的老年人骨折，治療有兩種方案：一種是保守治療，一種是手術(shù)治療。現(xiàn)在人們不斷地追求更好的生活質(zhì)量，因為手術(shù)治療恢復比較快，對病人行走、運動的影響更小，病人往往采取手術(shù)治療，這樣就給麻醉出了難題。為高齡的人做手術(shù)，病人本身往往合并多種疾病，而在手術(shù)中又有隨時并發(fā)各種疾病的可能，其風險是相當大的。過去這種情況很少，現(xiàn)在由于醫(yī)學的發(fā)展，很多過去認為做不了的手術(shù)，現(xiàn)在都可以做，這就出現(xiàn)了一種矛盾的狀態(tài)——病人的全身情況越來越差，但是手術(shù)卻越來越大。徐銘軍教授說：“麻醉醫(yī)生為各種手術(shù)保駕護航，手術(shù)是著眼局部，脊柱手術(shù)或開顱手術(shù)等無論難度多大，只是局部嫻熟的操作，但是麻醉卻是負責全身的管理和生理機能的維護，尤其是圍術(shù)期，需處理各種危急重癥的發(fā)生。比如，手術(shù)所導致的大出血，需要麻醉醫(yī)生去處理和搶救，這關(guān)系著病人的生命安全，所以說麻醉是一個高風險的學科?！?/p>

徐銘軍在上大學時就喜歡手術(shù)學。剛畢業(yè)時，他的意愿是進婦產(chǎn)科，但是因為當時只能選擇 “輔助科室”，所以他選擇了與手術(shù)相關(guān)的麻醉科。一開始選擇麻醉是被動的，但是隨著對麻醉的接觸，徐銘軍漸漸發(fā)現(xiàn)了麻醉醫(yī)學的樂趣和它的奧秘，并由此開始了麻醉醫(yī)學的探索之路。徐銘軍教授說：“進入臨床，我漸漸覺得麻醉這一學科做起來還是很有意思、很有味道的。手術(shù)刀子一劃，病人一點兒都不疼，覺得麻醉很奇妙，但是如果麻醉沒做好，病人就太痛苦了?！毙煦戃妼β樽碛辛艘粋€粗淺的認識后，隨著臨床經(jīng)驗的積累，徐銘軍教授愈發(fā)領(lǐng)悟到了麻醉的深奧，他意識到麻醉不是簡單的讓病人不痛，更多的是維持病人生命的底線，維持生理的機能和內(nèi)環(huán)境，甚至還要糾正病理生理的變化?！氨热鐬樾菘瞬∪俗鍪中g(shù)，不但要麻醉，還要糾正休克，維持生理機能等等，所以麻醉不是‘打一針就不疼了’那樣簡單的事兒，而是作為麻醉醫(yī)生最基本的要求，更重要的是維持病人的生命體征，糾正生理的失衡?！毙煦戃娊淌谡f。

產(chǎn)科麻醉，挑戰(zhàn)高風險

產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風險相對更大。產(chǎn)科與麻醉之所以有很多永恒的熱點話題，是因為產(chǎn)科與麻醉有其獨特之處。一方面是由于妊娠婦女機體發(fā)生一系列生理變化，各器官功能發(fā)生相應(yīng)各種不同的改變，因此，必須針對這些改變研究麻醉的處理措施。既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求。麻醉醫(yī)師應(yīng)非常熟悉所有麻醉藥對母體與胎兒的影響。另一方面，產(chǎn)科多是危急重癥手術(shù)，手術(shù)分娩過程中并存疾病易于惡化而威脅母子安全。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識和技能，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產(chǎn)科以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等方面的知識，積極預(yù)防，盡最大所能保障母嬰的安全。包括對新生兒的復蘇準備工作，確保麻醉方法簡單、安全。

徐銘軍教授說；“麻醉是高風險學科，產(chǎn)科也是高風險學科，一個高風險的產(chǎn)科加一個高風險的麻醉，可想而知，產(chǎn)科麻醉的風險是相當大的。就高危妊娠的麻醉處理而言，麻醉本身的選擇也是有一些困惑的，比如HELLP綜合征，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。像這樣的病人到底該選擇什么麻醉方案，對麻醉醫(yī)師是比較大的挑戰(zhàn)。很多高危妊娠病人是血小板減少的，血小板減少后到底還能不能做椎管內(nèi)麻醉，需要有一個綜合評價，而且高危妊娠可以并發(fā)多種疾病，比如心衰、肺水腫。首先要糾正這些疾病，才能實施麻醉處理?！?/p>

產(chǎn)科麻醉的高風險主要是產(chǎn)科病人病情復雜，比如重度子癇前期病人血壓高、重度脂肪肝，肝功能遭到很大破壞、臍帶脫垂、羊水栓塞等。產(chǎn)科出現(xiàn)的都是比較兇猛、急驟的癥狀。要降低產(chǎn)科麻醉的風險，主要還是在管理方面。徐銘軍教授建議，應(yīng)該在急診科、產(chǎn)科、產(chǎn)房、麻醉科之間建立一個綠色通道。如臍帶脫垂病人，第一時間通知麻醉科，麻醉醫(yī)師就能夠提前做準備。病人一入手術(shù)室，麻醉措施馬上就跟上去。如果沒有這個綠色通道，進入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師才知道病情，病人就得不到很好的麻醉支持。臨時準備，臨時抽藥、配藥、裝泵往往來不及。因為這些病人病情都是比較兇險的，來不及準備就只能局麻做手術(shù)。全身麻醉主要的時間是在準備上，麻醉的實施是很快的，如果能夠提前準備，病人是可以進行全麻的。徐銘軍教授說：“產(chǎn)科麻醉的風險防范，就是要建立這樣一個流程，使相關(guān)科室有危重病人后馬上通知其他科室，我們就可以提前準備，節(jié)省時間。其發(fā)展趨勢是多學科的協(xié)作，這是最重要的。高危產(chǎn)科靠一個科室單打獨斗，不能收到最好的結(jié)果。只有各科室相互聯(lián)合協(xié)調(diào)，發(fā)揮各自技術(shù)優(yōu)勢，相互銜接，才能最大程度地降低高危產(chǎn)科的風險?！?/p>

“對于危重病人選擇全身麻醉，這方面我們也在進行臨床觀察。比如重度子癇前期麻醉和液體治療對血流動力學影響的觀察，病人血壓非常高，水腫嚴重，一般臨床上往往限制輸液，但是從病理生理變化來看，這樣的病人血管收縮，血漿膠體滲透壓低，組織間隙水腫，血液濃縮，血容量是相對不足的，應(yīng)該給予適當?shù)囊后w治療，但往往因為水腫、高血壓，導致臨床醫(yī)生不敢輸液?！毙煦戃娊淌谶€介紹說，他正在做產(chǎn)科危重病人的液體治療的研究和觀察，通過采用比較先進的儀器檢測危重病人圍術(shù)期血流動力學的變化，以更好地指導液體治療。妊娠高血壓的液體治療在臨床應(yīng)用已有兩三年，他邊摸索邊應(yīng)用，收到了很好的效果。

徐銘軍教授倡導的最小有效劑量腰麻進行剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)被全國許多醫(yī)院所認可并應(yīng)用于臨床，過去用藥劑量大，對產(chǎn)婦的生理和循環(huán)干擾比較大，現(xiàn)在用最小安全有效劑量進行手術(shù)，這樣既能滿足手術(shù)的要求——無痛、肌松，也使病人整個圍術(shù)期保持比較平穩(wěn)的生理狀態(tài)。過去麻醉后病人血壓忽高忽低，甚至出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，病人出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，現(xiàn)在用小劑量進行腰麻，病人圍術(shù)期能夠保持平穩(wěn)的生理狀態(tài)，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

分娩鎮(zhèn)痛，是產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利

產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨的母親的痛苦。減輕或消除產(chǎn)痛是近百年來醫(yī)學領(lǐng)域不斷探索的目標。據(jù)記者了解，在醫(yī)學疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。產(chǎn)痛可導致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進食減少，宮縮乏力，進而引起產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等。第十屆世界疼痛醫(yī)學大會明確將疼痛列為體溫、血壓、脈搏、呼吸之后的“第五大生命體征”。疼痛問題已引起世界范圍的關(guān)注。產(chǎn)痛已經(jīng)成為疼痛治療的重要組成部分。1995年世界衛(wèi)生組織 （WHO）即確定了2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號。從提高圍生醫(yī)學質(zhì)量而言，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。分娩鎮(zhèn)痛的方法有：精神預(yù)防鎮(zhèn)痛法，針刺鎮(zhèn)痛法，藥物鎮(zhèn)痛法，麻醉鎮(zhèn)痛法。1979年Revil在首屆歐洲產(chǎn)科會議上，確認硬膜外阻滯是產(chǎn)科止痛最有效的方法。毋庸置疑，在林林總總的十多種方法中，只有椎管內(nèi)阻滯才能達到真正意義的全程鎮(zhèn)痛或無痛，其他各種方法只能是部分時間、某種程度上的緩解疼痛，無法滿足產(chǎn)婦的全部要求。目前國內(nèi)外采用的基本上都是硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled Epidural analgesia，PCEA）。

據(jù)徐銘軍教授介紹，分娩鎮(zhèn)痛是該院麻醉科的重點發(fā)展方向之一。從成立分娩鎮(zhèn)痛研究小組至今，已獲得了多項科研基金的資助，做了大量的研究，近5年發(fā)表分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)論文17篇。徐銘軍教授是世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主任委員，他大力倡導分娩鎮(zhèn)痛，希望將分娩鎮(zhèn)痛在中國推動起來。徐銘軍教授說；“分娩鎮(zhèn)痛在中國的普及存在兩方面因素：一方面是技術(shù)因素，另一方面是人們的意識因素。歐美發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率＞85%，我國還不足1%，差距很大?！币虼?，徐銘軍教授計劃在全國系統(tǒng)調(diào)查分娩鎮(zhèn)痛率，分析分娩鎮(zhèn)痛的影響因素，以有針對性地進行推廣工作。徐銘軍教授計劃2011年在全國開展“康樂分娩全國行”活動，組織講師團將分娩鎮(zhèn)痛理念和技術(shù)在全國各地推廣，控制剖宮產(chǎn)率居高不下的現(xiàn)狀。有些產(chǎn)婦分娩條件很好，就是怕疼痛才選擇剖宮產(chǎn)，這已成為公共衛(wèi)生問題。徐銘軍教授希望通過普及分娩鎮(zhèn)痛來降低剖宮產(chǎn)率。

徐銘軍教授于2003年赴法國儒勒·凡爾納大學婦產(chǎn)中心醫(yī)院學習分娩鎮(zhèn)痛，他說：“最大的收獲是理念的改變?，F(xiàn)在看來，分娩鎮(zhèn)痛非技術(shù)因素是阻礙分娩鎮(zhèn)痛開展最主要的因素。在法國，幾乎每個產(chǎn)婦都享受到了分娩鎮(zhèn)痛，首先是他們的產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生的理念是 ‘分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利，醫(yī)生沒有權(quán)力不給產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)痛’，這和我國的剖宮產(chǎn)一定要麻醉的道理是一樣的。在國內(nèi)，大家都接受了做手術(shù)要麻醉，但是對于正常分娩就沒有這個概念，我國的產(chǎn)科醫(yī)生和護士包括麻醉醫(yī)生，對分娩鎮(zhèn)痛的認可程度還存在一定差異?！彼?，近兩年徐銘軍教授一直致力于分娩鎮(zhèn)痛觀念的普及，在技術(shù)層面上，徐銘軍教授連續(xù)舉辦了4屆國家級繼續(xù)教育項目“全國婦產(chǎn)科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛學習班”，2010年6月邀請13位美國專家，包括麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士，共同舉辦了 “2010年全國高危產(chǎn)科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛學習班暨首醫(yī)—美國西北大學分娩鎮(zhèn)痛研討周”，從各方面對分娩鎮(zhèn)痛進行研討。徐銘軍教授說：“學習班每年都要辦，這樣可以帶動其他城市將分娩鎮(zhèn)痛開展起來?！?/p>

“分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)現(xiàn)在國內(nèi)和國外是相差不大的，更大的差異就是理念上的差距。實際上，分娩鎮(zhèn)痛要考慮的因素是多方面的，宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力、母體的安全、對胎兒的影響等，在這些方面確實有很多爭議，但是有一點是可以肯定的，即分娩鎮(zhèn)痛對母親和胎兒是安全可靠的，分娩鎮(zhèn)痛的手段和剖宮產(chǎn)麻醉是類似的。分娩鎮(zhèn)痛的給藥量是椎管內(nèi)麻醉的1/10。大家都認為剖宮產(chǎn)麻醉是安全的，而分娩鎮(zhèn)痛實際上是更安全的。國內(nèi)和國外在理念上差異很大，國外是關(guān)注疼痛，相對于宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒，國外認為疼痛是最值得關(guān)注的；但是國內(nèi)則認為疼痛是可以忍受的，它不是最重要的，而分娩的過程、結(jié)局才是最主要的。國內(nèi)也認可鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦是有益的，但不能絲毫影響分娩過程，實際上這是很難做到的。我們現(xiàn)在正在申請課題，用新的技術(shù)手段進行分娩鎮(zhèn)痛，以最小影響分娩的過程，用更新更好的技術(shù)去開展分娩鎮(zhèn)痛。”徐銘軍教授說。

徐銘軍教授最后說：“我選擇麻醉并不后悔，雖然麻醉醫(yī)師不像其他的手術(shù)醫(yī)生直接接觸病人，容易被病人記住，贏得病人的感激，麻醉后病人是失去意識的狀態(tài)，家屬也接觸不到你，相對來說是比較隔絕的，很少受到病人及家屬的關(guān)注。但當醫(yī)生就要踏踏實實，為病人謀利益，而不是為了個人名利?！毙煦戃娊淌诰褪怯眠@種勤勤懇懇、踏踏實實的工作態(tài)度，默默無聞地堅守在手術(shù)臺前，締造著手術(shù)室內(nèi)一個個精彩絕倫的生命之歌！

專家簡介

徐銘軍，男，碩士研究生導師，教授，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任。北京醫(yī)學會麻醉專業(yè)委員會委員，首都醫(yī)科大學麻醉學系委員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會常委，北京醫(yī)師協(xié)會麻醉學專業(yè)專家委員會委員，世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學會麻醉學分會青年委員，美國和歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會會員。專業(yè)特長：產(chǎn)科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛、婦科腔鏡手術(shù)的麻醉、門診無痛技術(shù)。徐銘軍于2003年赴法國儒勒·凡爾納大學婦產(chǎn)中心醫(yī)院學習分娩鎮(zhèn)痛，對高危妊娠的麻醉處理和分娩鎮(zhèn)痛有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。近年來徐銘軍在專業(yè)核心期刊發(fā)表文章30余篇，參與6部專業(yè)書籍的編寫和8部書籍的翻譯。參加了《中華圍產(chǎn)醫(yī)學》等專業(yè)書籍的編寫，正在主編撰寫《婦產(chǎn)科麻醉學》，主持完成了多項產(chǎn)科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛的科研項目，獲得國家專利兩項。