股骨近端鎖定鋼板治療轉子下骨折40例療效分析

黃國偉

東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400

股骨轉子下內側皮質承受較大的壓縮應力，而外側皮質則承受張應力，當內側皮質粉碎或為逆轉子骨折時使用傳統(tǒng)的內固定易造成內固定失效，筆者所在醫(yī)院2008年5月～2009年6月使用股骨近端鎖定鋼板治療40例股骨轉子下骨折，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例患者40髖，其中男15例，女25例；年齡32～83歲，平均68歲；左側21例，右側19例；受傷原因26例為車禍外傷，8例為高處墜落傷，6例為走路時摔傷。均為涉及股骨轉子下的股骨近端骨折。

1.2 治療方法

患者入院后行脛骨結節(jié)牽引4～7 d，重量6～8 kg，同時完善術前準備。手術采用腰硬聯合麻醉，上牽引床復位，C臂機透視位置滿意后取外側大轉子下縱行切口，于股外側肌后方進入，顯露骨折部位后解剖復位，選擇合適長度鋼板，確保遠折端有3～4枚螺釘固定。術后常規(guī)留置引流。應用抗生素48～72 h，術后第2天即開始免負重功能鍛煉，術后3個月扶拐逐步負重行走。

2 結果

手術時間45～125 min（平均66 min），術中出血150～600 mL（平均300 mL），術后有18例患者進行輸血治療。本組共隨訪32例，隨訪時間5～25個月，平均隨訪時間11個月。術后每月復查X線片至骨愈合，患者X線片骨折愈合時間為2～4個月。見圖1、2。

圖1 股骨轉子下骨折術前X片

圖2 股骨轉子下骨折術后復位良好

3 討論

股骨轉子下一般是指小轉子下緣平面以下5 cm區(qū)域，由于其特殊的解剖結構及生物力學特點，局部應力高度集中，內側皮質承受較大的壓縮應力，而外側皮質則承受張應力，皮質骨強度較高，一旦骨折多為粉碎性，易造成皮質缺損，且由于髖關節(jié)周圍肌肉的牽拉作用，容易造成骨折移位，故對內固定的要求較高。目前臨床應用較多為Gamma釘、PFN等髓內固定系統(tǒng)，以及DHS、DCS等側方鋼板系統(tǒng)。髓內固定系統(tǒng)手術切口小，無需暴露骨折處，保護骨折局部的血供，可縮短骨折手術時間減少出血量，與側方鋼板裝置相比減小力臂，增加內固定的力學強度，對于骨質疏松患者則可使用PFNA。因此髓內系統(tǒng)成為臨床上首選治療方案。但使用髓內釘設備及技術要求較高，操作不當易造成術中醫(yī)源性骨折以及遠端的應力性骨折，復位不良易造成骨折畸形愈合及不愈合[1]，且有些患者并不適合使用髓內系統(tǒng)，包括骨折涉及梨狀窩、股骨髓腔窄、骨骺未閉合的青少年及股骨近端曲度較大或變形等情況，合并嚴重胸外傷的患者也應避免使用髓內釘以防加重肺部病情。對于這些患者還是應該采用髓外的側方鋼板。而普通的側方鋼板系統(tǒng)需大面積剝離骨膜，進一步破壞骨折端周圍血運，手術創(chuàng)傷較大，且股骨頭切割及內固定松動斷裂造成內固定失效的報道并不少見。

蔣棟等[2-3]報道了使用股骨下端Liss鎖定鋼板倒置治療對側股骨近端骨折，取得了滿意療效。使用牽引床閉合復位后，經皮微創(chuàng)插入鋼板，鋼板于股外側肌下方隧道通過，使用瞄準器安裝鎖釘。術中皮膚分段切開，創(chuàng)傷小，出血少。筆者采用的鋼板是根據股骨近端解剖特點設計，術中先行閉合復位滿意后切開皮膚，部分切開股外側肌止點于骨膜外放置鋼板后鉆孔固定。鎖定鋼板固定骨折端的穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨表面的壓力，鋼板與骨表面存在間隙，減少了骨膜的剝離，降低了手術創(chuàng)傷，有利于骨折愈合。股骨近端鎖定鋼板的近端有3枚鎖定釘經過股骨頸形成三維結構固定，避免了單枚螺釘抗旋轉差的缺點，同時螺釘直徑較小，減少了股骨頸骨質的丟失，對骨折近端有較強固定作用。由于螺釘與鋼板的鎖定，使鋼板和螺釘成一個整體，鎖釘均勻承擔所受壓力，有生物力學研究認為股骨近端鎖定鋼板的強度為角鋼板的2倍以上[4]。而且鎖定釘的三維結構有較強的抗拔出能力，適用于骨質疏松患者。需要注意的是近端三枚螺釘中，兩枚較水平方向的螺釘應緊貼骨矩以獲得最大的把持力。

對于內側皮質粉碎移位的情況，有的學者認為在閉合復位的情況下并不一定需要重建內側皮質[5]，AO操作手冊認為對于內側粉碎缺損的患者建議常規(guī)植骨[6]。本組患者對于內側皮質明顯移位的均予以復位后鋼絲或拉力釘固定重建內側支撐結構。在隨訪中有1例患者術后8個月活動時仍感髖內側疼痛，X線片示內側皮質已愈合，局部有缺損陰影，予手術搔刮植骨，術中發(fā)現后內側皮質缺損處有軟組織瘢痕長入未能愈合，術后癥狀緩解。

由于沒有使用瞄準器，不能做到微創(chuàng)插入鋼板，手術創(chuàng)傷仍較大，這方面仍需改進。術中為了復位及使鋼板近端盡量貼近股骨外側以減少內固定與皮膚摩擦造成不適，特別是體型較瘦的患者，需斜行切開部分股外側肌止點，術后予縫合修復。這點在各類文獻中并未詳細講明，且筆者認為使用股骨下端LISS鋼板時由于鋼板近端較寬大此問題應更突出。在臨床上還發(fā)現一個問題，由于有兩枚螺釘靠骨矩較近且螺釘長度較長，取內固定時容易出現取出困難造成內固定斷裂殘留情況。

股骨近端鎖定鋼板是治療股骨轉子下骨折的一種較好方法，手術操作簡單，固定牢靠，臨床效果好，但仍有不足之處可以改進。

[1] Craig NJ,Sivaji C,MaVulli N.Subtrochanteric fractures:a review of treatment options[J].Bull Hosp Jt Dis,2001,60(3):35-46.

[2] Oh CW,Kim JJ,Byun YS,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of subtrochanteric femur fractures with a locking plate: a prospective series of 20 fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(5):1659-1665.

[3] 蔣棟，呂書軍，李立東，等.鎖定鋼板在股骨轉子下長節(jié)段粉碎骨折治療中的應用 [J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（2）：136-137.

[4] Crist,Brett DM D,Khalafi,et al.A biomechanical comparison of locked plate fixation with percutaneous insertion capability versus the angled blade plate in a subtrochanteric fracture gap model[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2009,23(9):622-627.

[5] Celebi L,Can M,Muratli HH,et al.Indirect reduction and biological internal fixation of comminuted subtrochanteric fractures of the femur[J].Injury,2006,37(4):740-750.

[6] Müller ME,Allgwer M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation:techniques recommended by the AO-ASIF group[M].3rd ed.Berlin: Springer-Verlag,1991:464.