鼻咽喉頭頸部淋巴瘤的影像與病理對(duì)照分析

廣州市第一人民醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510180）

陳阿梅 夏建東 江新青 吳 梅 魏新華

惡性淋巴瘤是頸部常見的腫瘤，發(fā)病率僅次于鱗癌。影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的定位和定性十分重要，可以指導(dǎo)臨床治療方案的制定。筆者回顧性分析我院近年來有完整資料的68例頭頸部淋巴瘤CT及MRI圖像特征，并與病理結(jié)果對(duì)照，旨在提高診斷水平。

材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年6月-2010年6月經(jīng)病理證實(shí)的鼻咽喉頭頸部淋巴瘤患者68例，男46例，女22例，年齡11-71歲，平均38.4歲。臨床有鼻塞、頭痛、扁桃體腫大、頸部觸及腫塊等癥狀及體征，12例合并鼻咽喉頭頸部以外部位的淋巴瘤。42例行16排或320排螺旋CT檢查，21例行MRI檢查，5例同時(shí)做CT和MRI檢查，所有病例均做增強(qiáng)掃描。

采用Toshiba公司16排或320排螺旋CT掃描機(jī)，掃描條件為12O kV、180mA，層厚、層間距均為5mm，螺距為1.5掃描范圍自顱底至胸廓入口，部分延至上縱隔氣管分叉水平。增強(qiáng)采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(300mg I/m1)，劑量2ml/kg體重，以2-3ml/s流率經(jīng)肘靜脈推注，注射18-22 s后啟動(dòng)掃描，其中10例2-3min后加做延遲掃描。

MRI平掃及增強(qiáng)掃描采用Philips1.5T超導(dǎo)掃描儀，相控陣頭部線圈，MRI掃描序列包括：軸位T1W/SE及T2W/TSE，冠狀位頻譜飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)法脂肪抑制術(shù)(spectral saturation inversion recovery， SPAIR)，經(jīng)肘靜脈快速注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.01mmol/kg體重。

結(jié) 果

2.1 原發(fā)部位 根據(jù)原發(fā)部位，將其分為4組：分別為鼻腔鼻竇、韋氏淋巴環(huán)（包含腭扁桃體、舌扁桃體、鼻咽、咽側(cè)壁）、咽旁間隙、頸部淋巴結(jié)群（包含頸部5大淋巴結(jié)群：頦下、頜下、頸前、頸淺、頸深）。68例鼻咽喉頭頸部淋巴瘤病例中，鼻腔鼻竇14例(20.6%)，韋氏淋巴環(huán)13例(19.1%)，咽旁間隙8例(11.8%)，頸部淋巴結(jié)群33例(48.5%)。

圖1-2為同一患者的T1W及T1增強(qiáng)圖像(彌漫腫脹型)，示鼻咽各壁增厚，呈彌漫性腫脹改變，T1W呈較低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化。圖3-5為同一患者的T1W、T2W壓脂冠狀位及增強(qiáng)橫斷位圖像（單一腫塊型），示右側(cè)頸部一巨大團(tuán)塊影，大小約為4.6×8.6×6.7cm，T1WI呈等信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)呈輕度較均勻強(qiáng)化。圖6-8為同一患者T1W、T2W橫斷位及T2壓脂冠狀位圖像（混合型），示雙側(cè)鼻咽壁明顯增厚，表面凹凸不平，咽淋巴環(huán)亦呈結(jié)節(jié)狀增厚，雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)及頸根部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，有融合趨勢(shì)， T1W呈稍低信號(hào)，T2W呈稍高信號(hào)，信號(hào)較均勻。圖9-10為同一患者CT平掃及增強(qiáng)圖像（多發(fā)淋巴結(jié)腫大型），示右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，呈融合趨勢(shì)，平掃呈均勻等低密度，增強(qiáng)呈輕度均勻強(qiáng)化。圖11-12為同一患者CT平掃及增強(qiáng)圖像（潰瘍型），示雙側(cè)上頜竇、中鼻道內(nèi)大量軟組織密度影，表面不光整，可見少許氣體影，平掃呈等密度，增強(qiáng)呈輕度均勻強(qiáng)化。

2.2 組織病理學(xué)類型及與原發(fā)部位的關(guān)系

2.1.1 組織學(xué)分類 根據(jù)2008年WHO最新造血與淋巴組織腫瘤分類進(jìn)行。非霍奇金淋巴瘤62例(91.2%)，B細(xì)胞型41例(60.3%)，其中以彌漫大B細(xì)胞型27例(39.7%)最為常見，其次為濾泡性淋巴瘤6例(8.8%)；T細(xì)胞型21例(30.9%)，其中結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤16例(23.5%)。其具體的組織學(xué)分類見表1。

2.2.2 原發(fā)于鼻腔鼻竇的組織學(xué)類型 原發(fā)于鼻腔鼻竇的14例中，均為非霍奇金淋巴瘤，最常見的類型為NK/T細(xì)胞淋巴瘤12例(85.7%)，其次為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤2例(14.3%)。

2.2.3 原發(fā)于頸部淋巴結(jié)群的組織學(xué)類型 原發(fā)于頸部淋巴結(jié)的33例中，非霍奇金淋巴瘤29例(42.6%)，最常見的類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤17例(25%)，其次為濾泡性淋巴瘤4例(5.9%)。

2.3 鼻咽喉頭頸部淋巴瘤的影像學(xué)特點(diǎn) 68例病例42例行16排或320排螺旋CT檢查，21例行MRI檢查，5例同時(shí)做CT和MRI檢查，所有病例均做增強(qiáng)掃描。

據(jù)病變形態(tài)可分為5型。①彌漫腫脹型15例(22.1%)，表現(xiàn)為粘膜軟組織腫脹增厚，與周圍正常組織無明顯界限，病變多位于韋氏淋巴環(huán)，病理上以彌漫大B細(xì)胞型及濾泡性淋巴瘤較為多見(圖1-2)。②單一腫塊型3例(4.4%)，此型最少見，表現(xiàn)為單發(fā)團(tuán)塊影，邊界清楚，對(duì)周圍正常組織無侵犯，此型容易誤診，本組病例2例誤診為特異性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，此型以B細(xì)胞型多見(圖3-5)。③多發(fā)淋巴結(jié)腫大27例(39.7%)，此型最為常見，表現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，大小不等，部分有融合趨勢(shì)，此型亦以B細(xì)胞型多見(圖9-10)。④潰瘍型7例(10.3%)，此型多發(fā)生于鼻腔鼻竇，表現(xiàn)為軟組織表面不光整，多發(fā)潰瘍面，此型以結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤多見，鏡下表現(xiàn)為腫瘤組織壞死(圖11-12)。⑤混合型16例(23.5%)，為上述表現(xiàn)組合，最常見為同時(shí)具備2與3兩種表現(xiàn)(圖6-8)。

病變密度與信號(hào)特點(diǎn)。病變CT平掃密度多為等密度，密度均勻，極少壞死及鈣化，呈較均勻輕度強(qiáng)化，MR上表現(xiàn)為等T1等T2信號(hào)，信號(hào)均勻，增強(qiáng)呈均勻輕度強(qiáng)化，病灶對(duì)周圍組織一般無侵犯。

討 論

3.1 臨床特征 發(fā)生在鼻咽喉頭頸部的淋巴瘤是頭頸部除鱗癌以外的最常見惡性腫瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見，可以原發(fā)僅局限于頸部，亦可以是全身淋巴瘤在頸部的一部分[1-2]。發(fā)病年齡高峰為20-40歲，本組患者平均年齡38.4歲，男性患者明顯多于男性，本組患者男女比例約為2：1。原發(fā)于頸部的淋巴瘤臨床表現(xiàn)無特征性， 本組病例患者臨床有鼻塞、頭痛、扁桃體腫大、頸部觸及腫塊等癥狀及體征，12例合并鼻咽喉頭頸部以外部位淋巴瘤[3-4]。

3.2 組織病理學(xué)特征及與原發(fā)部位的關(guān)系 頸部淋巴結(jié)群主要指5大淋巴結(jié)群：頦下、頜下、頸前、頸淺和頸深淋巴結(jié)群。Waldeyer’s環(huán)由內(nèi)環(huán)和外環(huán)組成，內(nèi)環(huán)前為舌扁桃體，外側(cè)為腭扁桃體，頂部為咽扁桃體(即腺樣體、咽鼓管扁桃體)，其余為沿咽弓在軟腭后面到咽隱窩淋巴組織組成的側(cè)束。

發(fā)生于鼻咽喉頭頸部的淋巴瘤絕大多數(shù)是非霍奇金淋巴瘤。本組非霍奇金淋巴瘤占91.2%（62/68)，B細(xì)胞型占60.3%（41/68)，其中以彌漫大B細(xì)胞型27例(39.7%)最為常見，其次為濾泡性淋巴瘤6例(8.8%)。其好發(fā)部位東西方國家有很大差異。西方國家報(bào)道中，Waldeyer's環(huán)是最常見的發(fā)病部位，其次是鼻腔[5]。但在亞洲(尤其中國、日本和東南亞)，頸部淋巴結(jié)群和鼻腔鼻竇是主要的發(fā)病部位，其次才是Waldeyer's環(huán)。本組比例中，頸部淋巴結(jié)群占48.5%（33/68)，鼻腔鼻竇占20.6%（14/68)。

原發(fā)于頸部淋巴結(jié)群的組織學(xué)類型最常見為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其次為濾泡性淋巴瘤。原發(fā)于鼻腔鼻竇的組織學(xué)類型最常見為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，本組原發(fā)于鼻腔鼻竇的14例中，均為非霍奇金淋巴瘤，NK/T細(xì)胞淋巴瘤有12例(85.7%)，其次為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤2例(14.3%)。發(fā)生于Waldeyer's環(huán)的絕大多數(shù)是非霍奇金淋巴瘤，且多為B細(xì)胞型。

3.3 影像學(xué)特征與鑒別診斷鼻咽喉頭頸部淋巴瘤以多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)腫塊及彌漫腫脹最為多見，病變CT平掃密度多為等密度，密度均勻，極少壞死及鈣化，強(qiáng)化呈較均勻輕度強(qiáng)化，在MR上表現(xiàn)為等T1等T2信號(hào)，信號(hào)均勻，增強(qiáng)呈均勻輕度強(qiáng)化，病灶對(duì)周圍組織一般無侵犯[6-7]。本組表現(xiàn)為頸部多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)腫塊27例(39.7%)，此型最為常見，表現(xiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大小不等，部分有融合趨勢(shì)，此型亦以B細(xì)胞型多見。其需要鑒別疾病為：①頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較少融合，且壞死少見，有原發(fā)灶病史可以鑒別。②淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)結(jié)核CT平掃密度不均勻，中央密度較低，MRI呈稍短T 短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描一般呈厚壁環(huán)狀強(qiáng)化[8-9]。

彌漫腫脹型表現(xiàn)為粘膜軟組織腫脹增厚，與周圍正常組織無明顯界限，病變多位于韋氏淋巴環(huán)，病理上以彌漫大B細(xì)胞型及濾泡性淋巴瘤較多見。病變位于鼻咽部時(shí)須與鼻咽癌鑒別，淋巴瘤黏膜腫脹較鼻咽癌更彌漫、對(duì)稱，多侵犯雙側(cè)咽隱窩及鼻咽后壁，病變CT密度更均勻，MRI上T2信號(hào)及強(qiáng)化程度略低于鼻咽癌；發(fā)生于腭扁桃體、舌扁桃體等時(shí)，需與炎癥鑒別，炎癥病變范圍更彌漫，與周圍組織界限不清，MRI上T2信號(hào)更高。

潰瘍壞死型此型多發(fā)生于鼻腔鼻竇，本組潰瘍型7例(10.3%)，表現(xiàn)為軟組織表面不光整，多發(fā)潰瘍面，此型以結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤多見，鏡下表現(xiàn)為腫瘤組織大量壞死。此型極易誤診為炎癥，病史非常重要，久治不愈的鼻腔鼻竇潰瘍應(yīng)想到淋巴瘤的可能性。

單一腫塊型最少見，本組共3例(4.4%)，表現(xiàn)為單發(fā)團(tuán)塊影，邊界清楚，對(duì)周圍正常組織無侵犯，此型以B細(xì)胞型多見。此型亦極易誤診，本組病例2例誤診為特異性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，回顧性分析仍認(rèn)為鑒別診斷十分困難，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于正確診斷，必要時(shí)需活檢明確診斷。

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