原發(fā)性腦淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)與病理對照分析

長沙市中心醫(yī)院，1 放射科，2 病理科（湖南 長沙 410004）

吳仕科1 王志敢2 張亞林1 瞿中威1 徐德榮1 鄒高偉1 韓亮星1

原發(fā)性腦淋巴瘤是顱內(nèi)較少見惡性腫瘤，約占成人原發(fā)性腦腫瘤的1%-6%，占全身各部位惡性淋巴瘤的1%-2%［1］，絕大多數(shù)來自B淋巴細胞，可見于免疫功能缺陷者及正常人群。近年來文獻資料及流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病發(fā)生率有增加趨勢，由于與其他顱內(nèi)腫瘤在治療手段上有較大差異，故治療前正確診斷顯得尤為重要。由于該病臨床表現(xiàn)和實驗室檢查無特異性，影像學(xué)檢查特別是MRI檢查已成為重要診斷手段[2，3]。筆者搜集我院自2006年5月至2010年9月有病理證實的淋巴瘤患者19例，結(jié)合文獻分析其CT、MRI表現(xiàn)及病理特征，希望有助于提高其影像學(xué)認(rèn)識水平。

資料與方法

1.1 臨床資料 19例經(jīng)活檢或手術(shù)病理證實均為彌漫性大B細胞淋巴瘤。男10例，女9例，年齡31-76歲，平均51歲。所有患者免疫功能正常，均無免疫疾病史，未曾接收免疫抑制藥物治療，亦無AIDS病史。臨床表現(xiàn)：頭痛14例，頭暈7例，嘔吐12例，癲癇發(fā)作2例，記憶下降1例，發(fā)熱、言語不清2例，肢體肌力下降8例，視乳頭水腫10例，失語1例，構(gòu)音不清1例，本組病例經(jīng)胸、腹部CT掃描未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)外腫瘤。

1.2 檢查方法 成像設(shè)備CT采用Philips Brilliance 16排螺旋掃描機，19例作常規(guī)平掃，層厚和層距均為6㎜；所有病例采用Philips Intera 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭部表面線圈，掃描層厚5㎜，層間距離1㎜，采用自旋回波（SE）序列獲取T1WI，快速自旋回波（TSE）序列獲取T2WI，反轉(zhuǎn)恢復(fù)水抑制序列（T2W/FLAIR），常規(guī)獲取頭部軸位、矢狀位、冠狀位圖像，所有病例均作馬根維顯（Gd-DTPA）靜脈注射增強,劑量為0.1mmol/Kg體重。

圖1-5 男性，47歲，左側(cè)額葉多發(fā)性淋巴瘤，T1WI（圖1）呈等信號。T2WI（圖2）、T2W/FLAIR(圖3)呈稍高信號。T1WI增強掃描（圖4）明顯均勻強化，呈團塊狀。（圖5）為稍上層面另一腫塊，可見尖突征。圖6-10 女性，41歲，右頂葉單發(fā)性淋巴瘤，T1WI（圖6）大部分呈等信號，T2WI（圖7）、T2W/FLAIR（圖8）大部分呈等信號, 增強掃描(圖9)呈握拳狀強化，其內(nèi)可見裂隙狀無強化區(qū)。CT平掃（圖10）呈大部分等密度，其內(nèi)可見裂隙狀低密度。圖11、12男性，31歲，透明隔淋巴瘤，T1WI增強掃描（圖11）明顯強化，可見小囊變區(qū)，呈區(qū)域性多發(fā)病灶。（圖12）病變累及第四腦室室管膜呈線樣和結(jié)節(jié)樣強化。圖13 與圖1為同一病例，異型淋巴細胞彌漫增生（HE×200）。圖14 與圖6-10為同一病例，瘤細胞圍繞小血管呈結(jié)節(jié)狀或袖套狀排列（HE×100）。圖15、16 免疫組化結(jié)果，圖15與圖1-5為同一病例，LCA+（IHC×200倍）。圖16與圖6-10為同一病例，CD20+，陽性定位于胞膜（IHC×400,SP法）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病灶部位、分布、形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、信號及強化情況，還有瘤周水腫和占位效應(yīng)。病灶CT密度與灰質(zhì)比分稍低、等、稍高和高密度4個等級；病灶T1、T2信號強度與灰質(zhì)比較分為低、稍低、等、稍高和高信號5個等級；瘤周水腫程度分3個等級（輕：水腫帶厚度＜腫瘤直徑1/2；中：水腫帶厚度＞腫瘤直徑1/2，且＜腫瘤直徑；重：水腫帶厚度＞腫瘤直徑）；占位效應(yīng)分輕、中和顯著。

結(jié) 果

2.1 病灶部位、分布及大小19例中11例單發(fā)，8例多發(fā)，共有病灶32個。分別位于額葉4例（圖1-5），頂葉4例（圖6-10），顳葉3例，基底節(jié)區(qū)3例，胼胝體1例，透明隔2例（圖11、12），小腦半球1例，腦干1例。32個病灶均符合腦表面或近中線部位分布的特點，多發(fā)病灶呈區(qū)域性分布（圖1-5、11、12），1例分別累及透明隔、側(cè)腦室和第四腦室（圖11、12），病灶大小約1㎝×1㎝～4㎝×6㎝。

2.2 CT密度、MRI信號強度19例32個病灶中，CT平掃有23個病灶呈等密度（圖10）7個呈稍高密度，2個呈稍低密度，26個病灶密度較均勻，6個病灶密度稍不均勻(圖10)；T1WI等信號22個（圖1、6），10個呈稍低信號；T2WI等信號21個（圖7），7個呈稍低信號,4個呈稍高信號（圖2）。

2.3 強化特征及形態(tài)特點所有病灶均明顯強化（圖4、5、9、11、12），其中26個均勻強化（圖4、5），6個不均勻強化，其中4個有小囊變區(qū)（圖11），2個裂隙狀無強化區(qū)（圖9）。病灶15個呈“握拳狀”（圖9），17個呈“團塊狀”（圖4），8個病灶可見“尖突征”（圖5）。1例可見室管膜線樣和結(jié)節(jié)樣強化病灶(圖12)。

2.4 瘤周水腫程度與占位效應(yīng) MRI顯示瘤周水腫較CT明顯，輕度水腫7例(圖11、12)，中度水腫8例（圖6-10），重度水腫4例（圖1-5）。占位效應(yīng)輕度8例（圖11、12），中度6例（圖6-10），明顯5例（圖1-5）。

2.5 病理學(xué)特點 19例中有7例手術(shù)切除，12例穿刺活檢，均為彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse largeB celllymphoma，DLBCL），光鏡下異型淋巴細胞彌漫增生（圖13）或圍繞小血管呈結(jié)節(jié)狀、簇狀或袖套狀分布（圖14），瘤細胞中等偏大，有少量胞漿或胞漿透亮，核大，核圓形、不規(guī)則形或梭形，可見核裂及明顯核仁，核膜厚，部分伴有腫瘤壞死，瘤細胞間可見少量硬化的膠原纖維。免疫組化結(jié)果：LCA+（圖15）,CD20+(圖16，陽性定位于胞膜)，VIM+/-，CK-,EMA-,HMB45、S100-，GFAP-,SY-,CgA-。

討 論

3.1 臨床和病理特點 腦原發(fā)性淋巴瘤可發(fā)生于腦膜或腦實質(zhì)見于任何年齡組，以成年多見，男女性別無明顯差異，近年來發(fā)病率有增加趨勢。起源尚未完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有淋巴組織，其組織學(xué)來源可能為腦組織血管周圍未分化的多潛能間葉細胞，即繼發(fā)淋巴組織［4］。臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇，嘔吐、肢體無力、麻木、運動障礙等，大腦功能損害與腫瘤部位及大小有關(guān)，有一般腫瘤產(chǎn)生的顱高壓癥狀。淋巴瘤還有病程短、進展快、對激素和放療敏感的特點。顱內(nèi)淋巴瘤有其特有的結(jié)構(gòu)和分布特點：瘤細胞以血管為中心呈花團狀或簇狀生長為其典型表現(xiàn)，亦可彌漫性分布，且疏密不均，多無濾泡形成。瘤細胞可見到漿細胞化和“星空”現(xiàn)象，瘤細胞圍繞血管分布，形成血管周圍細胞套，但間隙界限不清，瘤細胞由Virchow-robin間隙向腦實質(zhì)侵犯，瘤細胞逐漸變稀疏，此形態(tài)酷似腦炎。腫瘤細胞常與腦組織交錯或呈多數(shù)小灶散在于腦組織中。本組病例病理結(jié)果具有上述特點。

3.2 CT、MRI表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ) 顱內(nèi)淋巴瘤大體上可分為孤立性和多發(fā)性顱內(nèi)腫塊，彌漫性腦膜或腦室周圍浸潤［5］。本組單發(fā)11例，多發(fā)8例，其中有1例可見病灶沿室管膜分布。本病可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，腦內(nèi)淋巴瘤多位于顱內(nèi)靠近表面或靠近中線的部位，這可能與顱內(nèi)淋巴瘤多來源于血管周圍間隙內(nèi)的單核吞噬細胞系統(tǒng)，而上述部位（血管侵入腦的部位）血管間隙較明顯有關(guān)［6］。本組病例所有病灶分布符合上述特點。綜合文獻報道［7、8］，淋巴瘤在CT上表現(xiàn)為稍高密度，在T2WI上呈等、低信號的原因是因為淋巴瘤富于細胞成分，腫瘤組織中間質(zhì)成分相對較少，細胞核大，染色質(zhì)數(shù)量多。本組病例CT上稍高密度有7個病灶，等密度有23病灶；在T2WI等信號21個，7個呈低信號。本組病例等密度灶較多，筆者認(rèn)為這是受閱片醫(yī)師主觀因素影響所致，至少可以證明淋巴瘤很少呈低密度改變，與其它一般惡性腫瘤不同。綜合各家文獻報道［8、9］淋巴瘤的病理組織學(xué)特點可以解釋它明顯強化、少見囊變和壞死、多發(fā)病灶區(qū)域性分布等影像表現(xiàn)。明顯強化是因為腫瘤破壞血腦屏障，引起造影劑外溢。少見瘤囊變和壞死是因為腫瘤細胞圍繞血管呈套袖狀浸潤的生長方式，以及微血管密度值遠低于惡性膠質(zhì)瘤，其血供亦少，導(dǎo)致其較惡性膠質(zhì)瘤生長緩慢。多發(fā)病灶呈區(qū)域性分布是由于淋巴瘤細胞具有趨血管現(xiàn)象，腫瘤細胞沿血管周圍向心性排列呈袖套樣浸潤，多發(fā)病灶多是經(jīng)Virhow2Robin間隙（V2R間隙）播散形成。本組病例所有病灶均明顯強化，26個較均勻，僅6個有小囊變或裂隙狀無強化區(qū)，多發(fā)病灶常見區(qū)域性分布。復(fù)習(xí)以往文獻報道［8、10、11］，免疫機能正常人淋巴瘤“握拳樣”或“團塊樣”增強與腫瘤占位程度相對較輕。兩種征象同時存在時，常提示為淋巴瘤。本組病例病灶強化形態(tài)亦具有上述特點。只是輕度水腫者僅7例，中、重度水腫與占位效應(yīng)明顯者數(shù)量較多，出現(xiàn)這種情況可能與病例選擇及數(shù)量有關(guān)?！拔杖瓨印被颉皥F塊樣”強化形態(tài)的形成機制，筆者推測也與前述淋巴瘤的生長特點有關(guān)。一些文獻［9、12、13］強調(diào)了“凹陷征”、“缺口征”、“臍凹征”、“尖突征”、“尖角征”或“四不像征”等征像的對淋巴瘤的診斷意義，上述征象與“握拳樣”或“團塊樣”特征同樣是對淋巴瘤強化形態(tài)的描述，在本組病例均可得到反映。值得指出的是，同一腫塊有時從不同方位觀察會得出不同的征像，本組病例有些病灶從某個方位上看像“團塊樣”形態(tài)，而從另一方位看就像“凹陷征”或“臍凹征”。

3.3 比較影像學(xué)及鑒別診斷MRI對淋巴瘤的檢出率優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。MRI有多方位、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高及顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)精細的優(yōu)點，加上Gd-DTPA基于順磁性作用的增強程度明顯優(yōu)于CT的密度對比,能夠全面觀察淋巴瘤的影像表現(xiàn)，特別是多方位成像有利于觀察淋巴瘤強化形態(tài)特點。腦淋巴瘤的鑒別診斷主要有:(1)腦膜瘤，屬腦外腫瘤，以寬基底貼于腦膜，可見皮質(zhì)受壓推擠征，CT上?？梢娾}化，MRI上信號不均勻，可見流空血管或鈣化形成的低信號，增強掃描見“腦膜尾征”。（2）膠質(zhì)瘤，多表現(xiàn)為長T1長T2信號，低級別膠質(zhì)瘤強化輕微或不強化，高級別的間變形星形細胞瘤或膠質(zhì)母細胞瘤，常呈囊實性占位，囊變大而不規(guī)則，多呈不均勻環(huán)狀強化，可見壁結(jié)節(jié)。（3)轉(zhuǎn)移瘤，多位于灰白質(zhì)交界處，多發(fā)者呈散在性分布，CT平掃多為低密度，MRI呈長T1長T2信號，中心易出血和壞死，常表現(xiàn)為小病灶大水腫，呈厚薄不規(guī)則的環(huán)形強化， 多有原發(fā)瘤的病史。（4)感染性或肉芽腫性病變，一般有發(fā)熱，惡寒等癥狀，容易壞死和液化，形成膿腫，呈規(guī)則光滑的環(huán)形強化，抗感染治療有效。

總之，以下CT、MRI征象有助于淋巴瘤診斷:(1)腦表面或近中線部位分布的特點；(2)CT等密度或稍高密度，MRI呈等T1或稍長T1，等T2或稍低T2信號；(3)明顯均勻強化，呈“握拳樣”或“團塊樣”形態(tài)；(4)多發(fā)病灶區(qū)域性分布特點。

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