硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應(yīng)用對(duì)腹腔壓力及hs-CRP水平的影響

劉勇帆，曾賤庚，劉蘇華，鄒美鳳，劉正凡

（江西省吉安市中心人民醫(yī)院普外科，江西吉安 343000）

硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應(yīng)用對(duì)腹腔壓力及hs-CRP水平的影響

劉勇帆，曾賤庚，劉蘇華，鄒美鳳，劉正凡

（江西省吉安市中心人民醫(yī)院普外科，江西吉安 343000）

目的：觀察硫酸鎂在重癥胰腺炎中應(yīng)用對(duì)腹腔壓力及hs-CRP水平的影響。方法：將66例診斷明確的SAP患者進(jìn)行隨機(jī)配對(duì)后分為硫酸鎂治療組和對(duì)照組。同時(shí)記錄首次排便時(shí)間，并動(dòng)態(tài)測(cè)定并記錄血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔壓力水平。結(jié)果：硫酸鎂治療組平均排便時(shí)間早，所有患者在排便后血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔壓力降低明顯，硫酸鎂治療組血淀粉酶、hs-CRP值、腹腔壓力值較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、死亡率明顯減少。結(jié)論：硫酸鎂在重癥胰腺炎的應(yīng)用可以有效降低腹腔壓力、減輕炎癥應(yīng)急反應(yīng)，應(yīng)該早期應(yīng)用，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

硫酸鎂；重癥胰腺炎；hs-CRP；腹腔壓力

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險(xiǎn)、病死率高。近年來(lái)，其治療方法已經(jīng)有很大進(jìn)展，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholagio-pancreatography, ERCP）解除胰管梗阻，減低胰管壓力，生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌等，但是進(jìn)一步探討治療SAP的更為有效的方法及改善預(yù)后十分重要，包括沒(méi)有條件行ERCP術(shù)、不適合ERCP術(shù)以及一些ERCP術(shù)后胰腺炎等。多年來(lái)，筆者應(yīng)用硫酸鎂輔助治療急性胰腺炎積累了不少經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂在治療胰腺炎中作用確切，能夠有效地降低胰管壓力、通便、排除腹腔內(nèi)炎癥因子、阻斷炎癥反應(yīng)過(guò)程。本文中筆者采用臨床對(duì)照研究通過(guò)觀察硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應(yīng)用對(duì)hs-CRP水平及腹腔壓力影響，為其在治療SAP的應(yīng)用提供充分的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年12月～2010年5月住院的重癥胰腺炎病例。所有病例根據(jù)癥狀、體征、血和尿淀粉酶及B超或CT檢查確診，均符合2003年制訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[1]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病至入院時(shí)間為6～48 h；發(fā)病誘因：膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等。共有66例SAP患者，男35例，女31例；年齡22～75歲。除外患有與CRP水平改變有關(guān)的疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。兩組在性別、年齡、病因構(gòu)成及發(fā)病后入院時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

按患者入院先后順序，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組（n=33），對(duì)照組（n=33），對(duì)照組采用生長(zhǎng)抑素3 mg加入48 ml生理鹽水持續(xù)泵入q12 h，連續(xù)應(yīng)用3～5 d。聯(lián)合治療組在應(yīng)用生長(zhǎng)抑素的基礎(chǔ)上，同時(shí)予以33%硫酸鎂口服或胃管注入，首次硫酸鎂應(yīng)用可以加大到50～100 ml，至患者大便后可降至每次10～20 ml，以每日排便5～6次為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整劑量。兩組常規(guī)予以禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素和奧美拉唑抑酸，維持水電解質(zhì)平衡和TPN治療。治療中嚴(yán)密觀察臨床癥狀及體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶、血糖；hs-CRP水平、腹腔壓力水平、血?dú)夥治鲆约皬?fù)查腹部B超或CT等。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

詳細(xì)觀察并動(dòng)態(tài)記錄患者入院當(dāng)日及治療過(guò)程中生化指標(biāo)變化及hs-CRP水平，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔壓力水平（膀胱測(cè)壓法）；記錄排便首次時(shí)間；同時(shí)觀察腹痛腹脹、發(fā)熱、禁食和住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均腹痛、腹脹、退熱、首次排便時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果

見(jiàn)表1。從表1中可知，兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。應(yīng)用硫酸鎂的患者排氣排便時(shí)間較早（P< 0.01），腹痛腹脹緩解時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在應(yīng)用硫酸鎂的患者中，并發(fā)癥的發(fā)生率、轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡率明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組患者平均腹痛腹脹、退熱、首次排便時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.1 Comparison of average abdominal pain,the distension of the abdomen,bring down a fever,for the first time of the bowel movement time and the complication formation rate in the two groups

2.2 兩組患者治療前后腹腔壓力、血淀粉酶、hs-CRP值比較

見(jiàn)表2。從表2中統(tǒng)計(jì)得出：①兩組患者在排便后腹腔壓力下降明顯（P<0.05），排便晚的患者腹腔壓力下降的更晚；排便后淀粉酶下降明顯（P<0.05），一般在排便后不久血淀粉酶就降至正常水平。②hs-CRP水平在排便后第1天下降不明顯，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其值下降愈明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③聯(lián)合治療組排便時(shí)間明顯早于對(duì)照組，其腹腔壓力水平、hs-CRP值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者治療前后腹腔壓力、血淀粉酶、hs-CRP值比較（±s）Tab.2 Comparison of abdominal cavity pressure,the blood amylase,the hs-CRP value before and after treatment in the two groups(±s)

表2 兩組患者治療前后腹腔壓力、血淀粉酶、hs-CRP值比較（±s）Tab.2 Comparison of abdominal cavity pressure,the blood amylase,the hs-CRP value before and after treatment in the two groups(±s)

3 討論

重癥胰腺炎病死率仍高達(dá)22.7%[2]，其發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明了。細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)失衡理論在其發(fā)病機(jī)制中的重要地位現(xiàn)已得到公認(rèn)[3]。因此，治療的研究已不再單純局限于尋找胰酶抑制劑，更多的研究集中在消除使胰腺炎加重的因素上。促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，消除腹脹，減輕腸道淤積，增加腸道黏膜的抵抗力，減少腸道菌群移位，保證膽汁、胰液引流通暢，控制腸道、膽道炎癥及防治并發(fā)癥等，已成為治療SAP的一個(gè)重要措施。硫酸鎂的一大藥理作用是導(dǎo)瀉。筆者用33%硫酸鎂治療口服液作為一種輔助性手段來(lái)治療胰腺炎已有十多年經(jīng)驗(yàn)。口服硫酸鎂主要在于擴(kuò)張Oddis括約肌，擴(kuò)張膽管和胰管，利于膽汁和胰液的排出，降低胰管壓力，同時(shí)因其增加胃腸動(dòng)力，排出積糞及細(xì)菌內(nèi)毒素，降低腹腔壓力，使腹腔間隔綜合征的發(fā)生率明顯下降，并減少腸道細(xì)菌移位，緩解患者的腹脹和腹痛癥狀，使腸管水腫減輕。本臨床對(duì)照研究通過(guò)觀察硫酸鎂在重癥胰腺炎中的應(yīng)用對(duì)hs-CRP水平及腹腔壓力影響，為其在SAP中的治療應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

研究表明，急性胰腺炎的嚴(yán)重程度與C-反應(yīng)蛋白和腹腔內(nèi)壓力存在相關(guān)性，有較高的敏感性和特異性[4]。正常情況下血清中只有微量CRP存在。在組織損傷或炎癥時(shí)，單核-巨噬細(xì)胞釋放IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子，刺激肝臟細(xì)胞合成急性時(shí)相蛋白，其中CRP升高最為顯著[5]。據(jù)報(bào)道在急性胰腺炎時(shí)CRP明顯增高，其水平高低反映炎癥壞死程度[6]。

腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是一種危重征象，其危害不僅僅限于腹腔，它可通過(guò)直接或間接的方式影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)。ACS的診斷一般是依據(jù)疾病類型、癥狀、從發(fā)病到器官功能障礙的時(shí)間等來(lái)確定，而膀胱壓升高通常作為早期診斷ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，排便對(duì)患者腹腔壓力有明顯的影響，兩組患者排便后腹腔壓力下降明顯；血尿淀粉酶在排便后下降明顯；患者腹痛腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明患者排便與否可以看作疾病轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要信號(hào)，是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)；可以認(rèn)為患者雖然病情危重，但是其病情穩(wěn)定，在向好的方向發(fā)展。同時(shí)排便早的患者并發(fā)癥發(fā)生率及評(píng)分在入院后治療同一時(shí)點(diǎn)明顯要好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以要早期應(yīng)用硫酸鎂等排便藥物。筆者發(fā)現(xiàn)患者排便后，血淀粉酶下降明顯，hs-CRP水平以及腹腔壓力水平下降明顯，可以認(rèn)為排便為患者疾病治療的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，可以認(rèn)為患者雖然病情危重，但度過(guò)了危險(xiǎn)期。硫酸鎂的應(yīng)用，可以阻斷炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻斷疾病過(guò)程。

筆者在一個(gè)長(zhǎng)期的跟蹤中同時(shí)發(fā)現(xiàn)hs-CRP在早期上升明顯，在達(dá)到一個(gè)高峰后，排便后呈現(xiàn)一個(gè)緩慢下降過(guò)程，而排便晚的患者炎癥因子繼續(xù)升高。說(shuō)明胰腺炎癥是一個(gè)緩慢恢復(fù)的長(zhǎng)期過(guò)程，需要我們更進(jìn)一步規(guī)范合理的綜合治療。因?yàn)樗从车氖侨苏麄€(gè)機(jī)體的一個(gè)應(yīng)急過(guò)程（由于胰腺炎對(duì)整個(gè)機(jī)體存在綜合影響），對(duì)患者整個(gè)治療過(guò)程有一定的指導(dǎo)意義。說(shuō)明雖然淀粉酶下降，但是胰腺周圍炎癥的存在有一個(gè)吸收過(guò)程，硫酸鎂可以明顯減輕癥狀，從各個(gè)環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。hs-CRP下降緩慢說(shuō)明胰腺炎的恢復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，如果沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)治療，病情很有可能反復(fù)并加重。

口服硫酸鎂還能減少使用解痙藥。硫酸鎂可以發(fā)揮止痛作用，而解痙藥的應(yīng)用可使腸蠕動(dòng)減慢，不利于患者病情恢復(fù)。筆者在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中，無(wú)論患者未行ERCP治療還是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺并發(fā)癥，都極少需要應(yīng)用解痙藥。同時(shí)在臨床應(yīng)用中，筆者發(fā)現(xiàn)靜滴硫酸鎂的效果沒(méi)有口服效果好，可能是由于其只是起到一個(gè)解痙作用，而不能有效促進(jìn)排便，降低腹腔壓力，而口服硫酸鎂則起到了兩方面的作用。其具體機(jī)制需以后進(jìn)一步探討。

由于硫酸鎂在重癥胰腺炎的應(yīng)用可以有效降低腹腔壓力、減輕炎癥應(yīng)急反應(yīng)，從各個(gè)環(huán)節(jié)阻斷胰腺炎的病理生理反應(yīng)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該早期常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，從而更有效地治療胰腺炎，提高治愈率。

[1]王興鵬,許國(guó)銘,袁耀宗,等.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

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The effect of magnesium sulphate used in severe acute pancreatitis on the the level of abdominal cavity pressure and hs-CRP

LIU Yongfan,ZENG Jian'geng,LIU Suhua,ZOU Meifeng,LIU Zhengfan
(Department of General Surgery,the Central People's Hospital of Ji'an City,Ji'an 343000,China)

Objective:To observe the effect of magnesium sulphate used in severe acute pancreatitis on the the level of abdominal cavity pressure and hs-CRP.Methods:66 cases of SAP patients(diagnosis explicit)were divided into the magnesium sulfate treatment group and the control group.Simultaneously recorded for the first time of the bowel movement time,the dynamic determination,the blood amylase,the hs-CRP value and the abdominal cavity stress level.Results:Magnesium sulfate treatment group average bowel movement time was early,all patients after the bowel movement the blood amylase,the hs-CRP value,abdominal cavity pressure drop were obvious,the magnesium sulfate treatment group blood amylase,the hs-CRP value,the abdominal cavity pressure value,compared with the control group to reduce obviously,the difference had the significance (P<0.05).The incidence of the complication and the tranferred abdominal operation rate,the mortality significantly decreased.Conclusion:The magnesium sulfate can effectively reduce the abdominal cavity pressure and reduce the inflammation emergency reaction effectively when magnesium sulfate used in SAP;magnesium sulfate may be used early,it can reduce the complication effectively.

Magnesium sulphate;Severe acute pancreatitis(SAP);hs-CRP;Abdominal cavity pressure

R657.51

A

1673-7210（2011）02（b）-030-03

劉勇帆（1976-），男，主治醫(yī)師，江西吉安人，碩士，普外專業(yè)。

2010-12-08）