食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)與硬化治療的效果分析

鄧桂軍

（桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 424400）

食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)與硬化治療的效果分析

鄧桂軍

（桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 424400）

目的 觀察內(nèi)鏡下套扎與硬化治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的質(zhì)量效果。方法 將214例食管靜脈曲張出血患者隨機(jī)分為硬化劑組（EVS）和套扎組（EVL），分別進(jìn)行硬化劑治療與套扎術(shù)治療。結(jié)果 兩組患者的治療效果相仿（P＞0.05），再出血率EVS組為6%，EVL組為5%，急診止血率EVS組為90%，EVL組為91%。EVL組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于EVS組（P＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下套扎和硬化治療食管靜脈曲張出血均有效，臨床應(yīng)廣泛開(kāi)展。

套扎術(shù)；硬化治療；靜脈曲張

肝炎后肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張（EV），其病死率較高，傳統(tǒng)內(nèi)科治療并發(fā)癥多、止血率低，外科手術(shù)病死率高，且治療效果并不理想[1]。目前，本病的主要治療措施有內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）及硬化劑治療（EVS）。桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院對(duì)收治的214例EV出血患者，分別進(jìn)行套扎術(shù)與硬化治療的比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院在2000年1月至2009年12月期間共收治214例EV出血患者，均是肝硬化所致的門脈高壓癥，年齡為36～87歲，并符合下列條件：①入院1d內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡，見(jiàn)食管曲張靜脈活動(dòng)近期出血或滲血征象；②急性出血表現(xiàn)為嘔血；③無(wú)嚴(yán)重腎、心、腦、肺合并癥，能夠耐受胃鏡治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肝硬化門脈高壓所致出血。參照EV內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：重度（GⅢ）：EV呈瘤狀、結(jié)節(jié)狀或串珠狀；中度（GⅡ）：EV呈蛇形迂曲隆起；輕度（GⅠ）：EV略有迂曲或呈直線形。②合并門靜脈栓塞、胃癌患者；③門脈高壓性胃病、潰瘍出血及胃靜脈曲張。217例患者隨機(jī)分成EVS組與EVL組，EVS組102例，EVL組112例，兩組一般情況相似，具可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 操作方法

手術(shù)前輸液、輸血維持循環(huán)血容量，對(duì)出現(xiàn)過(guò)休克、出血量大的患者，手術(shù)前聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素，其中EVS組46例，EVL組50例。不使用其他止血藥。常規(guī)胃鏡準(zhǔn)備，術(shù)前15min肌內(nèi)注射度冷丁25mg或加地西泮5～10mg，并根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整劑量。在出血部位遠(yuǎn)端的曲張靜脈內(nèi)或賁門上1cm處注射硬化劑，每次不超過(guò)30mL，對(duì)細(xì)小的或殘留未治療的曲張靜脈重復(fù)注射，其中有40例患者重復(fù)注射；套扎從賁門上2～3cm處向上進(jìn)行螺旋狀套扎，一次2～6處，每次應(yīng)盡量治療所有血管，對(duì)有殘留曲張靜脈患者，進(jìn)行重復(fù)套扎，其中有44例患者進(jìn)行了重復(fù)套扎。

1.2.2 觀察指標(biāo)

手術(shù)后常規(guī)插入胃管，觀察病死率、再出血率、急診止血率與不良反應(yīng)發(fā)生率。病死率指的是出血治療后40d內(nèi)的死亡人數(shù)；再出血指的是出血停止24h以上，再次出血，并出現(xiàn)下列癥狀：臨床出現(xiàn)休克表現(xiàn)，脈搏增快（＞100次/min），收縮壓降低（＜90mmHg），24h Hb下降≥20g/L；內(nèi)鏡下見(jiàn)活動(dòng)性出血；胃管內(nèi)抽出血性液體。止血指標(biāo)：手術(shù)后24h內(nèi)脈搏、血壓穩(wěn)定，無(wú)黑糞，血紅蛋白及尿素氮沒(méi)有改變，胃管內(nèi)抽吸沖洗液變清。

1.2.3 術(shù)后處理

手術(shù)后密切觀察出血征象與生命體征，10～12h后可以進(jìn)溫涼流食，常規(guī)使用制酸劑，硬化治療患者常規(guī)使用抗生素3～5d。

2 結(jié) 果

兩組療效比較見(jiàn)表2。對(duì)兩組患者分別從病死率、再出血率及急診止血率等方面進(jìn)行比較。兩組不良反應(yīng)比較如表3所示。其中EVL組中有10例術(shù)后高燒，3～5d后退熱，22例感覺(jué)緊迫感及胸骨后不適。EVS組有12例出現(xiàn)高燒，2例使用抗生素，3～5d后退熱。

表2 兩組療效比較 [例（%）]

表3 兩組不良反應(yīng)比較 [例（%）]

3 討 論

食管靜脈曲張破裂，出血量大、病死率較高。本研究中兩組急診止血率均達(dá)到90%以上（兩組比較P＞0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率在30%以下（兩組比較P＞0.05），然而EVL組病死率低于EVS組，達(dá)到國(guó)內(nèi)外較高水平，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。因EVS是曲張靜脈內(nèi)注入化學(xué)制劑引起的組織炎癥，產(chǎn)生止血效果[2]。本組患者沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率低。這與注射部位的準(zhǔn)確選擇有關(guān)。EVL組易引起嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，利用套扎圈將曲張靜脈結(jié)扎止血，套扎后3～5d內(nèi)食管黏膜張力大，部分患者出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀。

本研究EVS組患者中有4例再出血死亡，聯(lián)用SS與重復(fù)硬化治療，仍不能止血，再出血病死率高于EVL組；EVL組中有3例經(jīng)聯(lián)合SS與硬化劑治療后止血。硬化劑治療實(shí)效患者，雖然用SS，但難以聯(lián)用EVL治療，而EVL治療實(shí)效患者，有條件聯(lián)用EVS治療，而搶救成功。這說(shuō)明EVL聯(lián)合EVS治療比單獨(dú)EVS或EVL治療效果好[3]。0.5～1年的追蹤觀察顯示EVS治療比EVL治療效果好，再出血率與靜脈曲張復(fù)發(fā)率低，因硬化治療劑從靜脈間的支流向深支與細(xì)小靜脈，形成血栓堵塞靜脈，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈[4]。

本研究中EVL組50例患者手術(shù)前聯(lián)用SS，2例未能在24h內(nèi)止血（2/50，4%），未見(jiàn)再出血患者，與未聯(lián)合者比較（8/62，13%），差異有顯著性；EVS組46例患者手術(shù)前聯(lián)用SS，2例24h內(nèi)不能止血（2/48，4%），與未聯(lián)合者比較（6/56，11%），差異較顯著。因而SS是內(nèi)鏡術(shù)前可靠的準(zhǔn)備。內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出現(xiàn)，可以降低再出血及病死率，提高緊急止血率。

[1] Stiegmann GV,Gambre T,Sun JH.A new endoscopic elastic band ligating device[J].Gastrointest Endosc,2006,32(5):230.

[2] Argonz J,Kravelz D,Suarez A,etal.Variceal band ligation and variceal bleeding in cirrhotic patients: a randomized,prospective and cotrolled trial[J].Gastrointest Endosc,2003,51(2):157.

[3] 龔飛躍,曲潔新,黃永強(qiáng)等.內(nèi)鏡下連續(xù)套扎追加硬化術(shù)治療食管靜脈曲張[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,17(1):51.

[4] 王一平,吳俊超,林世富等.硬化與套扎治療食管靜脈曲張療效的評(píng)價(jià)[J].四川醫(yī)學(xué),2006,20(2):113.

R571+.3

B

1671-8194（2011）04-0098-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.053