中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁的臨床觀察

趙英敏

（遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心，遼寧 沈陽 110101）

中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁的臨床觀察

趙英敏

（遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心，遼寧 沈陽 110101）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁（PSD）的臨床療效。方法將128例患者隨機(jī)分為治療組（n=60）和對(duì)照組（n=68）。對(duì)照組患者接受路優(yōu)泰片300mg，3次/d，口服治療，治療組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，加服自擬疏郁活血湯治療。比較兩組療效。結(jié)果治療組的總有效率為88.33%，對(duì)照組的總有效率為67.65%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論中西藥結(jié)合治療PSD效果好，起效快，不增加不良反應(yīng)，有利于患者神經(jīng)功能的康復(fù)，很有前景，值得推廣。

中風(fēng)后抑郁；中西醫(yī)結(jié)合治療；疏郁活血湯

中風(fēng)后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦血管疾病常見的并發(fā)癥，臨床上以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)的一類精神障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)生率在25%～80%之間[1]。中風(fēng)后抑郁所造成的危害是多方面的，影響患者的認(rèn)知、言語功能和家庭、社會(huì)能力的恢復(fù)以及生命質(zhì)量的改善，甚至增加腦血管病患者的死亡率[2]。因此，對(duì)PSD患者進(jìn)行系統(tǒng)的抗抑郁治療已成目前中風(fēng)神經(jīng)康復(fù)治療方面的一個(gè)熱點(diǎn)。而中醫(yī)藥對(duì)本病有較好的治療作用，現(xiàn)就PSD的中藥飲片應(yīng)用與西藥治療對(duì)比，作如下分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

觀察病例128例為2009年1月至2010年5月在遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心住院患者，隨機(jī)分為治療組（n=60）和對(duì)照組（n=68），所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。其中治療組60例，男36例，女24例；年齡41～74歲，平均年齡65歲。其中腦梗死51例，腦出血5例，腦栓塞2例，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2例。對(duì)照組68例，其中男38例，女30例；年齡40～75歲，平均年齡67歲。其中腦梗死58例，腦出血7例，腦栓塞2例，TIA 1例。兩組患者的病情、性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

中醫(yī)符合中風(fēng)病及郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考1995年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。西醫(yī)符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，以采用抑郁自評(píng)量表（SDS）[4]評(píng)定，將SDS＜30分者定為非抑郁者，對(duì)SDS≥30分者定為抑郁者。采用漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定抑郁癥的嚴(yán)重程度：總分＜8分為無抑郁；總分≥8分為輕度抑郁；總分≥17分為中度抑郁；總分≥24分為重度抑郁。排除無意識(shí)障礙、失語、心臟病、肝腎功能不全、器質(zhì)性精神障礙、癡呆、認(rèn)知障礙等。并進(jìn)行簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）測(cè)定，排除血管性癡呆。

1.3 治療方法

兩組患者均給予急性腦血管病常規(guī)藥物治療和基本康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1 對(duì)照組

該組患者接受路優(yōu)泰片300mg，3次/d，口服治療。并對(duì)患者進(jìn)行心理治療，8周為1個(gè)療程。路優(yōu)泰片（德國，批號(hào)：00408）。

1.3.2 治療組

該組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加服自擬疏郁活血湯治療。方藥組成：柴胡15g、郁金20g、石菖蒲15g、遠(yuǎn)志20g、陳皮10g、制半夏10g、膽南星10g、紅花20g、丹參20g、地龍15g、川芎20g、合歡花20g、酸棗仁15g。隨癥加減，1劑/d，連服8周，評(píng)定療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

根據(jù)第8周末HAMD減分率比較兩組臨床療效，HAMD減分率≥75%為痊愈；50%～75%為顯效；25%～49%為有效；＜25%為無效。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

組間有效率比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療組的總有效率為88.33%，對(duì)照組的總有效率為67.65%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P＜0.05）。治療結(jié)果顯示，運(yùn)用中藥治療組優(yōu)于單純西藥組。兩組臨床療效見表1。

3 討 論

中風(fēng)后抑郁其發(fā)病原因多樣，有研究表明額葉和左側(cè)顳葉的腦血管病變較容易引起抑郁，具體機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為PSD發(fā)病機(jī)制有以下幾方面因素：①由于病灶破壞了去甲腎上腺素神經(jīng)元和5-羥色胺神經(jīng)元及其通絡(luò)，是兩種遞質(zhì)水平降低所致[6]。②性格因素，中風(fēng)后抑郁有一定的性格基礎(chǔ)，大多數(shù)中風(fēng)患者為A型行為，由于性格因素導(dǎo)致對(duì)中風(fēng)后的心理反應(yīng)加劇，進(jìn)而使突觸間隙的5-羥色胺（5-HT）水平降低和去甲腎上腺素神經(jīng)元的通絡(luò)受阻，從而導(dǎo)致抑郁。③神經(jīng)內(nèi)分泌改變，中風(fēng)后的一些神經(jīng)內(nèi)分泌因素的改變也易于產(chǎn)生抑郁障礙，主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的變化[7]。另外，家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致患者生理心理平衡失調(diào)，患者對(duì)中風(fēng)癥狀及后果的情緒反應(yīng)有關(guān)。臨床上常用的PSD的抗抑郁藥有，三環(huán)類抗抑郁藥，是傳統(tǒng)的抗抑郁藥，但不良反應(yīng)較多，可引起心率失常等；選擇性5-HT再攝取抑制劑，但有胃腸道不良反應(yīng)；單胺氧化酶抑制劑，效果好、且不良反應(yīng)較少；去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能藥，起效快，作用強(qiáng)，適用于重癥抑郁。路優(yōu)泰片為圣?約翰草提取物，具有多重抗抑郁作用，可同時(shí)抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素、5-HT和多巴胺的重吸收，使突觸間隙內(nèi)3種神經(jīng)遞質(zhì)的濃度增加。路優(yōu)泰不良反應(yīng)有光敏感性皮膚過敏，胃腸道不適等。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

中醫(yī)認(rèn)為，PSD屬中風(fēng)與郁證之合病，多位中醫(yī)名家對(duì)其病因從不同方面作了描述。杜玉玲則認(rèn)為中風(fēng)后焦慮致風(fēng)、火、痰、瘀邪毒郁結(jié)體內(nèi)而不得疏泄，上犯清竅而發(fā)??；劉群霞認(rèn)為痰氣互結(jié)、心神不寧是重要病因；許朝認(rèn)為氣滯血瘀是PSD的最大病理特點(diǎn)；金普放等認(rèn)為情志內(nèi)傷是發(fā)病的關(guān)鍵；

PSD是繼發(fā)于中風(fēng)之后的一種情志異常疾患，其發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，日久必會(huì)影響氣血正常運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑功能失常。其病理變化主要是氣郁、痰瘀、正虛。中風(fēng)后突如其來的生理功能障礙使患者產(chǎn)生憂愁、思慮、惱怒情緒，影響肝的疏泄功能，使肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)。肝病及脾，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化障礙而成痰。而患者無論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)，瘀血都是其病理基礎(chǔ)?！半x經(jīng)之血即為瘀血”，脈絡(luò)阻滯亦為瘀血。肝郁脾虛，氣血生化之源不足或郁久傷血耗氣，以至心脾氣血俱虛。因此，中醫(yī)對(duì)PSD的治療，應(yīng)著眼于疏肝解郁、祛瘀化痰、益氣養(yǎng)心。根據(jù)以上原理，遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心擬疏郁活血湯治療PSD。方中柴胡、郁金人手足少陽、厥陰經(jīng)，在經(jīng)主氣，乃能疏干解郁，調(diào)和氣血；郁金行氣化痰，清心解郁，辛開苦降，清揚(yáng)善竄，能行氣滯，散肝郁，降逆氣，泄壅滯，為行氣解郁之要藥；石菖蒲味辛、苦，性微溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具豁痰化濕、行氣醒脾之功效，《本草正義》：“辛能開泄，溫勝濕寒，停痰積飲，濕濁蒙蔽，胸痹氣滯，非此芬芳利竅，不能疏通”；遠(yuǎn)志苦辛，溫，人心、腎經(jīng)，善交通心腎，使水火相濟(jì)，能益心氣，安心神，止驚悸，開智慧；陳皮、制半夏、膽南星，燥濕化痰； 丹參活血舒肝，涼血寧心安神，朱震亨言其總解諸郁，直達(dá)三焦，為通陰陽氣血之使；川芎為血中之氣藥，可上行頭目，下行血海；紅花有較好的活血祛瘀通絡(luò)之功效；地龍有較好的活血通絡(luò)之效；合歡花甘平無毒，解郁安神，安五臟、和心志，令人歡樂無憂，久服輕身明目，得所欲；酸棗仁質(zhì)潤(rùn)甘酸，益肝氣，醒脾氣，除虛煩，安心神，《別錄》：“主煩心不得眠，虛汗，煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣，令人肥健。”諸藥合用，疏肝解郁與化痰祛瘀、養(yǎng)心并舉。

本研究結(jié)果顯示，治療組路優(yōu)泰合用疏郁活血湯治療PSD，總有效率達(dá)88.33%。對(duì)照組運(yùn)用西藥路優(yōu)泰抗抑郁藥物治療總有效率達(dá)67.65%，運(yùn)用中藥飲片治療組優(yōu)于單純西藥治療組。西藥治療抑郁癥效果迅速，但不良反應(yīng)大，不宜長(zhǎng)期使用，而中醫(yī)藥療效慢，不良反應(yīng)少，所以中西藥結(jié)合治療PSD效果好，起效快，不增加不良反應(yīng)，有利于患者神經(jīng)功能的康復(fù)，對(duì)防止病情的發(fā)展、改善抑郁的癥狀、提高生活質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量有較好的療效，很有前景，值得推廣。

《臨證指南醫(yī)案?郁》所載的病例，均屬情志之郁，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝息風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發(fā)，并且充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。王清任對(duì)郁證中血行郁滯的病機(jī)作了必要的強(qiáng)調(diào)，對(duì)于活血化瘀法在治療郁證中的應(yīng)用做出了貢獻(xiàn)。

情志失調(diào)：七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲優(yōu)惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂思過度，久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而 濕、生痰、化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。

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R749.1+3

B

1671-8194（2011）03-0120-02