粉塵螨疫苗治療過(guò)敏性鼻炎療效與個(gè)體化用藥

蘇 芳，謝景華，孟慶翔

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510180)

過(guò)敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是一種氣道的慢性炎癥疾病，接觸的過(guò)敏原如室內(nèi)塵螨、動(dòng)物的皮毛、蟑螂、花粉、霉菌等是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素［1］。1911年，英國(guó)的 Noon和 Freeman應(yīng)用變應(yīng)原特異性治療枯草熱和過(guò)敏性鼻炎獲得成功，開(kāi)創(chuàng)了脫敏療法的先例，至今脫敏治療已有百年歷史。1998年世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)性文件及2001年WHO發(fā)布了關(guān)于過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)均說(shuō)明，只有使用標(biāo)準(zhǔn)化脫敏疫苗治療過(guò)敏性鼻炎及哮喘，其效果安全性可得以肯定［2］。免疫治療分為注射特異性免疫治療與局部免疫治療。局部免疫中舌下特異性免疫治療是近年世界衛(wèi)生組織提倡的針對(duì)變應(yīng)鼻炎的新療法，塵螨是引起過(guò)敏性疾病最重要的常年性變應(yīng)原，本研究采用舌下粉塵螨疫苗治療過(guò)敏性鼻炎。注射免疫治療根據(jù)患者具體情況有時(shí)需要做出劑量調(diào)整，從而達(dá)到最佳治療效果，而舌下含服免疫治療是否需要個(gè)體化劑量治療，我們臨床對(duì)104例患者進(jìn)行1年的舌下含服免疫治療，并對(duì)其療效、起效時(shí)間、療效穩(wěn)定時(shí)間進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:104例為2008年4月至2009年4月在我科確診的塵螨過(guò)敏的變應(yīng)性鼻炎患者。其中男58例，女46例，年齡4－55歲，平均31.5歲;均常年發(fā)病，具有典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)推薦的常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004年蘭州會(huì)議修訂)［3］。過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性(++－++++)、血清總IgE陽(yáng)性，血清塵螨特異性抗體為陽(yáng)性。

1.2 治療方法:將入組的患者分為兩組，藥物治療組52例，舌下含服組52例。藥物治療組服用抗過(guò)敏藥物及鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑，有癥狀時(shí)系統(tǒng)用藥，無(wú)癥狀不用藥。舌下含服組:每日固定時(shí)間舌下含服粉塵螨疫苗。舌下含服粉塵疫苗采用浙江我武生物科技公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑。粉塵螨滴劑是從粉塵螨代謝產(chǎn)物中提取的變應(yīng)原活性蛋白，是標(biāo)準(zhǔn)化的舌下螨變應(yīng)原制劑［4］。分為1、2、3、4、5 號(hào)，濃度逐步遞增，對(duì)變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行舌下含服免疫治療，治療過(guò)程分為遞增期與維持期，遞增期治療共5周，每日舌下含服一次，第一周使用1號(hào)，第二周使用2號(hào)，第三周使用3號(hào)，第四、五周使用4號(hào)，第6周使用5號(hào)，第8周進(jìn)入維持期，維持期使用5號(hào)。

我們對(duì)效果不理想或效果不穩(wěn)定的患者進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整，個(gè)體化劑量調(diào)整從遞增期后開(kāi)始。初步方案:減少劑量或濃度，無(wú)論兒童或成人，若在初期治療時(shí)前一階段效果好，但增加至高濃度劑量時(shí)療效反而下降，則可考慮減少劑量或濃度治療，每一遞減量觀察期為2周。增加劑量，無(wú)論兒童或成人，若在初期治療療效一直不佳，且無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，則可考慮增加劑量或濃度治療，每一遞增量觀察期為2周。濃度增加或減少均以患者癥狀改善為準(zhǔn)，調(diào)整到最適劑量后，最少維持3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定:療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) :以治療前后患者的癥狀及體征變化，參照過(guò)敏性鼻炎診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)記分。劑量調(diào)整后評(píng)價(jià)指標(biāo):①癥狀得分:至少較調(diào)整前減低30%。②主觀評(píng)價(jià):調(diào)整劑量后較調(diào)整前鼻部癥狀感覺(jué)(主觀評(píng)價(jià):明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)，稍好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯變化，癥狀加重)。劑量調(diào)整結(jié)束點(diǎn):患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)，但再增/減劑量無(wú)明顯變化或療效反而下降時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:兩組的癥狀和體征記分的比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組過(guò)敏性鼻炎舌下免疫治療及藥物治療6個(gè)月后的癥狀與體征評(píng)分結(jié)果，兩組治療后癥狀與體征均較治療前改善。舌下含服組優(yōu)于藥物治療組(t=－10.470，P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療6個(gè)月前后癥狀和體征評(píng)分(±s，分)

表1 兩組治療6個(gè)月前后癥狀和體征評(píng)分(±s，分)

兩組治療前后結(jié)果:t=1.483，P=0.1072，t=4.372 ，P=0.0261

組別 治療前 治療后 結(jié)果(同組比較)7.6 1 ±1.7 8 2.6 2 ±1.3 8 t=1 6.6 4 P=0.0 0 5 3藥物治療組舌下含服組7.2 1 ±1.7 3 6.4 5 ±1.5 7 t=1 8.5 1 P=0.0 0 0 7

2.2 舌下免疫治療起效時(shí)間見(jiàn)表2，其中65.38%的患者在4周內(nèi)起效，76.92%患者在8周內(nèi)起效。舌下免疫療效穩(wěn)定時(shí)間見(jiàn)表2，其中75.0%的患者在8周內(nèi)穩(wěn)定。

表2 舌下免疫起效時(shí)間

表3 舌下免疫療效穩(wěn)定時(shí)間

2.3 在6個(gè)月舌下含服免疫治療的患者中，對(duì)12例在遞增期治療不穩(wěn)定或不理想的患者進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整，治療見(jiàn)表4。調(diào)整最適劑量濃度后，觀察至少3個(gè)月，進(jìn)行劑量調(diào)整者占完成觀察者比例為23.07%(12/52)。調(diào)整劑量后83.33%的患者癥狀較前好轉(zhuǎn)。

表4 劑量調(diào)整后患者癥狀情況 (n)

3 討論

過(guò)敏性鼻炎屬于I型變態(tài)反應(yīng)，變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體結(jié)合在鼻粘膜前層和表面的肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面，此時(shí)鼻粘膜處于致敏狀態(tài)。當(dāng)變應(yīng)原再次刺激鼻腔時(shí)，變應(yīng)原與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE發(fā)生“橋連”繼而激發(fā)細(xì)胞膜一系列類(lèi)生化反應(yīng)，導(dǎo)致以組胺為主的多種遞質(zhì)的釋放，引起鼻粘膜明顯的反應(yīng)［5］。一些臨床研究已經(jīng)證實(shí)，舌下免疫治療能調(diào)節(jié)變應(yīng)原特異性抗體(IgE或IgE/IgG比率降低)并能激活粘膜中的前炎性細(xì)胞，是過(guò)敏性疾病患者變應(yīng)原特異性的T細(xì)胞反應(yīng)由輔助性T細(xì)胞2型(Th2)向輔助性T細(xì)胞I型(Th1)發(fā)生偏移［6］。從而使過(guò)敏癥狀減輕或不發(fā)生。

傳統(tǒng)的特異性免疫治療多采用皮下注射方法，但皮下注射必須在醫(yī)院進(jìn)行，且注射次數(shù)多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，許多患者難以堅(jiān)持。舌下免疫治療為免疫治療的一種改進(jìn)方法。其原理是將一定劑量的變應(yīng)原疫苗置于舌下1－3min后再吞下，所給予的變應(yīng)原劑量和濃度由低到高，達(dá)到預(yù)定的飽和劑量，并維持一段時(shí)間最后達(dá)到免疫治療的效果。目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的免疫制劑主要為粉塵螨免疫制劑，特別是舌下含服粉塵螨滴劑。但舌下含服多長(zhǎng)時(shí)間起效，是否進(jìn)行劑量個(gè)體化治療目前尚有爭(zhēng)議。本組研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，變應(yīng)性鼻炎舌下免疫治療較單純藥物治療效果明顯，兩組治療后癥狀與體征改善有顯著差異(P＜0.05)。在舌下含服免疫治療患者中，其中76.92%的患者8周內(nèi)起效，75.0%的患者在8周內(nèi)穩(wěn)定。調(diào)整時(shí)間在免疫治療遞增期開(kāi)始，因免疫治療到第8周時(shí)，大部分患者已起效，療效亦基本穩(wěn)定，并進(jìn)入穩(wěn)定期。而不良反應(yīng)的出現(xiàn)，基本都在第8周以前。在舌下含服免疫治療患者中，需進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整者約23.07%。對(duì)初期治療療效不佳者，經(jīng)調(diào)整劑量后，83.33%的患者癥狀較調(diào)整前好轉(zhuǎn)。本組研究的患者中，12例不理想及不穩(wěn)定的患者中，在遞增期1例出現(xiàn)哮喘急診治療，降低濃度后，進(jìn)入穩(wěn)定期，3例患者出現(xiàn)反復(fù)夜間咳嗽、鼻炎癥狀加重，將塵螨疫苗濃度降低后癥狀好轉(zhuǎn)。8例患者治療不理想，但無(wú)不良反應(yīng)，增加劑量后癥狀好轉(zhuǎn)。僅少數(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如舌麻、咳嗽、輕度喘息、頭痛、輕度腹痛、一周后癥狀消失。在劑量調(diào)整過(guò)程中，未出現(xiàn)因劑量增加而導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。

故舌下含服粉塵螨疫苗治療過(guò)敏性鼻炎近期療效明顯、安全，治療過(guò)程中對(duì)療效不佳的患者需要進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整，可達(dá)到更好的治療效果，從而提高了患者的依從性。

［1］韓德民，張羅，等.變應(yīng)性鼻炎臨床手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.1 －3.

［2］BousquetJ，LokeyR，MallingHJ，et al.Immunotherapy vaccines for allergic diseases world heath organaization American academy of allergy，Asthma and Immunology［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81(5ptl):401 －405.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004，蘭州)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166－167.

［4］錢(qián)耀琴，范怡敏，顧洪亮，等.粉塵螨滴劑治療過(guò)敏性鼻炎的臨床研究［J］.上海醫(yī)學(xué)，2006，34(12):841 －845.

［5］黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實(shí)用耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.218 －225.

［6］Moingeon P，Batard T，F(xiàn)adel R，et al.Immune mechanisms of allergen － specific sublingual immunotherapy［J］.Allergy，2006，61:151 －165.