交通傷所致基底節(jié)區(qū)血腫的臨床治療分析

李冰 申明峰 劉永生 姚宏偉

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南商丘 476000)

交通傷所致基底節(jié)區(qū)血腫的臨床治療分析

李冰 申明峰 劉永生 姚宏偉

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南商丘 476000)

目的 探討交通傷所致基底節(jié)區(qū)血腫的發(fā)生機(jī)制、治療方法及療效。方法 回顧分析55例交通傷所致基底節(jié)區(qū)血腫病人的臨床資料。結(jié)果 單純性基底節(jié)區(qū)血腫11例,復(fù)合性基底節(jié)區(qū)血腫44例。單純腦部外傷者40例,合并其他臟器及肢體損傷者15例。手術(shù)治療37例,其中9例行鉆孔或錐孔血腫引流術(shù);8例行腦室血腫引流術(shù);2例同時(shí)行鉆孔和腦室外引流術(shù);18例行開顱血腫清除術(shù),其中13例術(shù)中去除骨瓣減壓。保守治療18例。傷后6個(gè)月行GOS評(píng)分,良好17例,中殘21例,重殘10例,死亡7例。結(jié)論 頭部突然旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的剪應(yīng)力可能是造成基底節(jié)區(qū)血腫的原因,多合并有軸索損傷或顱內(nèi)其他部位血腫,給予積極而恰當(dāng)?shù)闹委?多數(shù)病人預(yù)后良好。

交通傷 基底節(jié)區(qū) 血腫

交通傷所致的外傷性基底節(jié)區(qū)血腫臨床相對(duì)少見,近年來(lái)隨著交通事故發(fā)生率的快速上升,此類病人也逐漸增多,我科從2004年9月至2010年9月共收治顱腦損傷病人1784例,其中外傷性基底節(jié)區(qū)血腫病人有55例,占同期顱腦損傷病人總數(shù)的3.08%,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人55例,其中男41例,女14例;年齡16～80歲,平均30.5歲,其中以20～40歲年齡組最多。單純頭顱外傷者40例,合并其他臟器及肢體損傷者15例,包括面部外傷、肢體骨折、肋骨骨折及肺部挫傷、鎖骨骨折、骨盆骨折及臟器損傷(肝臟、脾臟及腎臟挫傷、挫裂傷)等。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)大多數(shù)患者神志不清,GCS評(píng)分:3～5分13例,6～8分35例,9～14分7例,肢體強(qiáng)直31例,瞳孔不等大31例,一側(cè)肢體癱瘓43例。既往有高血壓病史14例。頭顱CT檢查:血腫單純位于一側(cè)基底節(jié)區(qū)者29例,血腫量按多田式公式計(jì)算:＜30mL18例,≥30mL11例,破入腦室7例,有5例引起腦室擴(kuò)大;合并顱內(nèi)其他部位出血26例,其中硬膜外出血3例,腦挫傷6例,顱內(nèi)散在出血點(diǎn)17例。本組病人合并顱骨或頜面部骨骨折23例。

表1 術(shù)前按GCS評(píng)分分級(jí)的患者術(shù)后GOS評(píng)分情況

1.3 治療方法

首先保持患者呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管切開改善呼吸,維持血壓、脈搏等使生命體征穩(wěn)定,同時(shí)根據(jù)具體情況行外科治療或藥物治療,嚴(yán)密觀察病情變化。顱內(nèi)病情穩(wěn)定后,及早給予合并外傷的處理。手術(shù)治療37例,其中鉆孔或錐孔血腫引流9例,腦室引流8例,同時(shí)行2種引流者2例,開顱血腫清除18例(術(shù)中去骨瓣者13例);保守治療18例,應(yīng)用止血、降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等綜合治療。高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練30例。

2 結(jié)果

傷后6個(gè)月GOS評(píng)分:良好17例,中殘21例,重殘10例,死亡7例(表1)。

3 討論

外傷性基底節(jié)區(qū)血腫是在CT廣泛應(yīng)用之后才被發(fā)現(xiàn)的特殊部位血腫。據(jù)報(bào)道,其發(fā)生率約占顱腦損傷的3.1%左右。其致傷機(jī)制多屬加速或減速性損傷,特別是加速性損傷所產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)或剪切力,使經(jīng)白質(zhì)進(jìn)入基底節(jié)的小血管撕裂出血而致［1］。由于基底節(jié)區(qū)的灰質(zhì)核團(tuán)與其周圍白質(zhì)密度不同,由旋轉(zhuǎn)加速作用所產(chǎn)生的剪切力和張力可使不同密度腦組織之間產(chǎn)生相對(duì)移位,從而扭曲、撕裂基底節(jié)區(qū)小血管形成血腫。供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的血管主要為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈分支及豆紋動(dòng)脈(內(nèi)側(cè)組及外側(cè)組),脈絡(luò)膜前動(dòng)脈深穿支從主干分出時(shí)呈直角,當(dāng)頭部受旋轉(zhuǎn)外力時(shí),易造成供血?jiǎng)用}的扭曲、牽拉和移位等,引起血管內(nèi)膜或分支處的損傷和血管痙攣,導(dǎo)致血管破裂出血［2］;豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈水平段呈直角發(fā)出,是一排細(xì)小的血管,在蛛網(wǎng)膜下腔走行約8～12mm后進(jìn)入前穿質(zhì),分布于基底節(jié)區(qū),外傷后大腦中動(dòng)脈的扭曲和拉長(zhǎng)可導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)梗死、小血管的破裂出血［3］。其次,在臨床中發(fā)現(xiàn)既往有高血壓基礎(chǔ)疾病的的傷員交通傷后也易出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)多發(fā)血腫,考慮原因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓對(duì)基底節(jié)區(qū)小穿通動(dòng)脈的內(nèi)膜有損害作用,使之發(fā)生玻璃樣變性或纖維素樣壞死,最終導(dǎo)致小血管硬化或形成微小動(dòng)脈瘤,當(dāng)頭部外傷發(fā)生時(shí),顱內(nèi)血壓增高或血流發(fā)生改變導(dǎo)致這些導(dǎo)血管破裂出血形成血腫。此外,由于交通傷多屬于多發(fā)傷,其伴發(fā)的全身應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌改變、缺血缺氧及微循環(huán)障礙等病理狀態(tài)也與基底節(jié)區(qū)血腫的形成和擴(kuò)大有關(guān)［4］。

基底節(jié)區(qū)血腫分為2種類型:單純性基底節(jié)區(qū)血腫和復(fù)合性基底節(jié)區(qū)血腫,前者預(yù)后一般較好;后者常因合并顱內(nèi)其他部位血腫或出血灶,預(yù)后一般較差。其原因可能與基底節(jié)區(qū)的損傷繼發(fā)黑質(zhì)改變以及內(nèi)囊和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損有關(guān),導(dǎo)致嚴(yán)重的錐體外系癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙和持續(xù)昏迷等多種癥狀［5］。

臨床上交通傷所致基底節(jié)區(qū)血腫病人受力點(diǎn)多為一側(cè)頭面部特別是眼眶外側(cè)部,可合并眶外壁骨折或眼球挫裂傷。多見于青壯年,這與青壯年社會(huì)活動(dòng)廣泛有關(guān)系。其次為部分合并高血壓病的中老年人。外傷后肢體癱瘓等癥狀出現(xiàn)早,若合并癥較重或顱內(nèi)出血、腦挫傷嚴(yán)重,意識(shí)障礙往往傷后立即出現(xiàn)并且較重。血腫多位于豆?fàn)詈撕屯饽?血腫較小者可多發(fā),多合并有腦組織損傷和顱內(nèi)其他部位血腫。頭顱CT可明確診斷,動(dòng)態(tài)CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性基底節(jié)區(qū)血腫。基底節(jié)血腫多合并有彌漫性軸索損傷,其鑒別診斷為:頭部外傷后患者立即出現(xiàn)意識(shí)障礙,昏迷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),一般＞6h,除基底節(jié)區(qū)血腫外,在大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)、胼胝體、腦干背外側(cè)、小腦上下腳、第三腦室周圍等可發(fā)現(xiàn)數(shù)目不等的小出血灶［6～7］?；坠?jié)區(qū)也是高血壓患者最易出血的部位,但高血壓腦出血病人一般年齡偏大,患有多年高血壓病史,發(fā)病前有情緒波動(dòng)等誘因,突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等,繼之意識(shí)不清;發(fā)病后血腫不穩(wěn)定,可繼續(xù)增多,病情持續(xù)加重;血腫單發(fā)者常位于一側(cè)內(nèi)囊后肢和丘腦處,量大時(shí)也可破入側(cè)腦室,引起腦室鑄型、腦積水等［8］。

手術(shù)指征取決于血腫量、合并顱內(nèi)其他部位的血腫量、中線移位情況、意識(shí)障礙程度以及顱內(nèi)壓情況等。根據(jù)病情的具體情況,我們分別采取了不同的外科處理方法:若基底節(jié)區(qū)血腫量較大,則開顱清除血腫以減少血腫對(duì)周圍正常腦組織的繼發(fā)性破壞,筆者常采用顯微鏡下分離側(cè)裂池,從島葉入路進(jìn)入基底節(jié)區(qū)清除血腫［9］;若合并有其他部位較大血腫,術(shù)中盡量一并清除。對(duì)基底節(jié)區(qū)血腫大部破入側(cè)腦室者,行側(cè)腦室額角穿刺置管引流;對(duì)于血腫量＜30mL而又產(chǎn)生占位效應(yīng)者,多采取血腫穿刺置管,血腫腔內(nèi)尿激酶注入,或持續(xù)閉式血腫引流?；坠?jié)區(qū)血腫其臨床癥狀可隨著血腫的增大、繼發(fā)腦水腫的出現(xiàn)而加重,而且血腫易破入腦室,早期及時(shí)手術(shù)清除血腫可獲得較好的功能恢復(fù)。本組病人治療有效率為69.1%(38/55),好轉(zhuǎn)率為30.9%(17/55),病死率為12.7%(7/55),與文獻(xiàn)報(bào)道的外傷性基底節(jié)區(qū)血腫治療有效率(77.4%)、好轉(zhuǎn)率(33.0%)、病死率(12.3%)數(shù)值基本一致［8］。本組死亡病例多數(shù)術(shù)前已進(jìn)入中～重度昏迷狀態(tài),顱內(nèi)出血量大,合并肢體或臟器損傷,術(shù)前時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后病情未得到有效緩解,多并發(fā)消化道出血、肺部感染及營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。

病情穩(wěn)定后行高壓氧治療能減輕腦水腫,改善缺氧腦水腫之間的惡性循環(huán);降低血黏度,增加椎動(dòng)脈血供,改善腦干及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的缺氧狀態(tài);減少自由基的產(chǎn)生,增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,有利于休眠細(xì)胞的復(fù)活和神經(jīng)軸突的再生［10］。本組經(jīng)高壓氧治療30例,均取得了較好的療效。

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Objective To discuss the occurrence,method and outcome of treatment of the traumatic basal ganglia region hematoma due to traffic accident.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 55 patients with traumatic basal ganglia region hematoma due to traffic accident.Results 11 cases were pure basal ganglia region hematoma,44 cases composite basal ganglia region hematoma.40 cases were pure brain injury,15 cases accompanied other organs and lomb injury.37 cases were taken operation,18 cases were the conservative treatment.GOS of all the patients were determined after 6 months.17 cases were in good,21 cases were in moderate disability,10 cases were in severe disability,7 cases dead.Conclusion Sudden head rotation in traffic accident may be cause the traumatic basal ganglia region hematoma,many cases accompanied diffuse axonal injury or other hematoma in brain,most of the patients have favorable prognosis as long as the diagnosis were early established and the patients were aggressively treated.

Traffic accident;Basal ganglia region;Hematoma

R6

A

1674-0742(2011)05(c)-0040-03

2010-12-27