中國(guó)7歲以下兒童重量指數(shù)的生長(zhǎng)規(guī)律及參照標(biāo)準(zhǔn)建立

宗心南 李 輝 武華紅

重量指數(shù)(ponderal index, PI)是一個(gè)反映體重和身長(zhǎng)(身高)綜合作用的指標(biāo)。迄今為止，對(duì)PI的研究多數(shù)仍集中在出生這一時(shí)點(diǎn)上，主要包括兩方面：一是用出生PI估計(jì)宮內(nèi)發(fā)育情況，對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)進(jìn)行定義和分類；二是研究出生PI與成年期疾病的關(guān)系。另有少數(shù)研究延伸至圍生期和嬰兒期[1～3]，也有涉及到學(xué)齡期及青春期[4]。中國(guó)有將PI用于小于胎齡兒(SGA)臨床分型[5]及新生兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[6]的實(shí)例，但尚缺乏更深入的研究。總體上而言，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PI的研究與認(rèn)識(shí)還不夠透徹。首先，在已觸及領(lǐng)域取得的證據(jù)不足以得出明確的結(jié)論，如PI是否為SGA臨床分型或成年期疾病預(yù)測(cè)的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)？其次，從理論上尚未在更大程度上認(rèn)識(shí)和發(fā)掘該指標(biāo)的其他價(jià)值，如在評(píng)價(jià)追趕生長(zhǎng)合理性上，該指標(biāo)是否有效、靈敏？由于2歲以下兒童是生長(zhǎng)速度變化最快的階段，也是追趕生長(zhǎng)出現(xiàn)的主要時(shí)期，考慮到2歲以上兒童應(yīng)用BMI評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況已較成熟，而2歲以下兒童尚缺乏相對(duì)統(tǒng)一的評(píng)估指標(biāo)，因此，對(duì)這一年齡階段PI的動(dòng)態(tài)觀察與研究可能有助于回答上述問題。但是，目前尚無(wú)有關(guān)中國(guó)兒童PI隨年齡變化的參照數(shù)值，從而限制了對(duì)這一指標(biāo)的深入研究和應(yīng)用。本研究采用2005年“中國(guó)九市兒童體格發(fā)育調(diào)查”(簡(jiǎn)稱“九市兒調(diào)”)數(shù)據(jù)[7]對(duì)中國(guó)7歲以下兒童PI的自然生長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)行描述分析，并在此基礎(chǔ)上建立0～2歲兒童PI的參照值及標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線，旨在為相關(guān)的科學(xué)研究及臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，提供有用的參照數(shù)據(jù)和科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對(duì)象及數(shù)據(jù)來源 以2005年“九市兒調(diào)”0～7歲(出生至差1 d不滿7歲)兒童為研究人群，調(diào)查地區(qū)包括北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明市的城區(qū)及郊區(qū)。選取該調(diào)查獲得的體重和身高(3歲以下為身長(zhǎng))數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 “九市兒調(diào)”采用分層隨機(jī)整群抽樣方法獲取研究對(duì)象，是在上述九城市按年齡組要求，<3歲以居委會(huì)為單位、～7歲以幼兒園為單位進(jìn)行隨機(jī)整群抽樣[7]，<3歲測(cè)量身長(zhǎng)；≥3歲測(cè)量身高，具體測(cè)量方法見文獻(xiàn)[7]，測(cè)量誤差控制在0.5 cm內(nèi)。通過對(duì)測(cè)量人員進(jìn)行嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一購(gòu)置測(cè)量工具和現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)復(fù)測(cè)等方法進(jìn)行質(zhì)量控制[7]。

1.4 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)體重和身高(身長(zhǎng))測(cè)量值計(jì)算PI，并建立PI數(shù)據(jù)庫(kù)。

分析PI在各主要百分位(P3、P50及P97)上的變化規(guī)律；比較PI在性別和城郊群體水平上的差異。

1.5 曲線擬合 采用LMS方法[8,9]對(duì)PI曲線進(jìn)行修勻，基于該理論研發(fā)的曲線擬合專業(yè)軟件LMS Pro被用于構(gòu)建PI標(biāo)準(zhǔn)化曲線。進(jìn)行年齡、身長(zhǎng)與身高轉(zhuǎn)換后，建立0～7歲兒童PI模型，具體參數(shù)：男性自由度L-M-S=3-11-6，POWER=0.05及OFSET=0.10；女性L-M-S=3-11-4，POWER=0.05及OFSET=0.15。

鑒于PI的主要變化在2歲以下，對(duì)其研究和應(yīng)用的價(jià)值也主要集中在2歲以下。因此以“九市兒調(diào)”0～3歲兒童為參照人群建立標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線，該人群在營(yíng)養(yǎng)狀況、母乳喂養(yǎng)以及樣本量等方面均達(dá)到制定標(biāo)準(zhǔn)化曲線的要求[10]。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象概況 0～7歲兒童總樣本量為138 775名，其中城區(qū)69 760名(男34 901名，女34 859名)，郊區(qū)69 015名(男34 650名，女34 365名)，男女及城郊樣本量各半，各年齡組1 496～1 666名。

2.2 0～7歲兒童PI隨年齡的變化規(guī)律及性別、城郊差異 圖1,2顯示,不論城區(qū)和郊區(qū)、男性和女性，PI均隨年齡增長(zhǎng)先攀升，2～3月齡達(dá)峰值，然后急速下降，2歲后下降速度趨緩, 并隨年齡增長(zhǎng)持續(xù)緩慢下降，以城區(qū)男性為例，出生PI為26.03， 2～3月齡達(dá)最高值28.29， 2～2.5歲降至17.38，6～7歲為12.99?？傮w上，男性和女性間、城區(qū)和郊區(qū)間差異均不顯著；但在1月齡至3歲男性略高于女性，1～6月齡及2～3歲郊區(qū)略高于城區(qū)(表1)。

2.3 中國(guó)0～2歲兒童PI標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值及曲線 0～3歲兒童標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線擬合數(shù)據(jù)：男23 703名(刪除18名)，女23 625名(刪除17名)，每年齡組1 512～1 622名。采用LMS法建立PI參照值及生長(zhǎng)曲線，常用的參照值見表2～3,標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線見圖3。

圖1 2005年中國(guó)城區(qū)和郊區(qū)0～7歲男性與女性PI比較

圖2 2005年中國(guó)0～7歲男女性PI城區(qū)與郊區(qū)比較

表1 0～7歲城區(qū)和郊區(qū)兒童各年齡組PI均值(kg·m-3)

Notes PI was calculated as weight/(length3) under 3 years of age, and as weight/(height3) from 3 years of age onwards

表2 中國(guó)0～2歲男性PI參照值(kg·m-3)

表3 中國(guó)0～2歲女性PI參照值(kg·m-3)

圖3 中國(guó)0～2歲兒童PI標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖

Fig 3Z-score curves for PI for Chinese children aged 0-2 years

3 討論

有關(guān)PI的研究焦點(diǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面，但尚存在較大爭(zhēng)議，本研究提供的中國(guó)兒童PI生長(zhǎng)規(guī)律和參照值，為進(jìn)一步探究PI的應(yīng)用價(jià)值奠定基礎(chǔ)。

有研究認(rèn)為PI可用來判斷胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況[15，16]。首先，可作為新生兒營(yíng)養(yǎng)不良篩查指標(biāo)對(duì)IUGR進(jìn)行分類，盡管常用的判別標(biāo)準(zhǔn)是出生體重小于同胎齡兒的P10，但由于該標(biāo)準(zhǔn)并未考慮到身長(zhǎng)對(duì)體重的影響，有可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)分，將宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)正常但屬于矮小的新生兒(通常為父母身高偏矮或個(gè)體變異導(dǎo)致的身長(zhǎng)、體重較小)誤分為IUGR。因此，有研究者提出將出生PI小于同胎齡兒的P10作為判斷IUGR的界值點(diǎn)，結(jié)果顯示出生時(shí)PI減小與新生兒期不良結(jié)局增加有關(guān)[17]。有研究認(rèn)為應(yīng)將PI作為高危兒童在兒科隨訪研究中一個(gè)不可缺少的指標(biāo)[15]，但這一觀點(diǎn)并未被證實(shí)[18，19]?！?002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”也采用PI來判斷新生兒營(yíng)養(yǎng)狀況[6]：營(yíng)養(yǎng)不良PI<20.5，營(yíng)養(yǎng)正常PI～33.9，營(yíng)養(yǎng)良好PI>33.9。上述營(yíng)養(yǎng)不良界值點(diǎn)未區(qū)分胎齡，而本研究初生組均為足月兒，這使其顯著低于本研究P10。但也有學(xué)者[20]認(rèn)為PI不適于判別宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良，理由是無(wú)法按照胎齡差異進(jìn)行精確調(diào)整，因此將來的研究在探討該問題時(shí)也應(yīng)充分考慮胎齡因素。在嬰幼兒期，有關(guān)PI的研究及應(yīng)用資料較少，其在營(yíng)養(yǎng)不良方面的篩查效率也缺乏足夠證據(jù)，與其他指標(biāo)(如BMI)的優(yōu)劣比較也尚無(wú)一致結(jié)論。

基于PI最初提出時(shí)的用途，還可作為體型評(píng)估的指標(biāo)，如用PI對(duì)SGA分型，其理論基礎(chǔ)是當(dāng)胎兒的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)受影響時(shí)，胎兒的脂肪細(xì)胞及體重較身長(zhǎng)首先受到影響。隨著對(duì)IUGR機(jī)制的深入探討，根據(jù)損害發(fā)生的時(shí)間不同，可將SGA分為勻稱性和非勻稱性兩類。Villa等[21]提出勻稱型SGA發(fā)生在妊娠早期，占SGA總數(shù)的20%～30%，其頭圍、身長(zhǎng)和體重成比例減小，均小于同胎齡兒的P10，全身各重要器官細(xì)胞數(shù)目減少，體積變小，預(yù)后較差；非勻稱型SGA一般發(fā)生在妊娠后期，占SGA總數(shù)的70%～80%，其頭圍、身高與胎齡相符，體重明顯不足，全身各器官細(xì)胞數(shù)基本正常，但體積小，預(yù)后較好。

目前，通常將PI低于同胎齡正常PI值的P10者認(rèn)定為非勻稱型，反之則為勻稱型。但也有學(xué)者[22]將新生兒PIZ分<-1定義為非勻稱型SGA。中國(guó)1987年制定的“小于胎齡兒診療常規(guī)試行草案”[5]采用PI對(duì)SGA臨床分型：勻稱型PI>20.0(胎齡≤37周)或22.0(胎齡>37周)，非勻稱型PI<20.0(胎齡≤37周)或22.0(胎齡>37周)。但有研究者[23，24]認(rèn)為該界值點(diǎn)與按SGA定義分型的符合率過低，有進(jìn)一步探討的必要。有關(guān)PI用于SGA分型存在的爭(zhēng)論主要集中在：PI能否準(zhǔn)確區(qū)分勻稱型和非勻稱型SGA？PI是一個(gè)獨(dú)立的分型指標(biāo)嗎？若不是，與其他指標(biāo)的協(xié)同作用如何？如何確定PI的適宜界值點(diǎn)？這些問題都有待于進(jìn)一步深入研究，尤其是通過縱向追蹤研究。

有研究認(rèn)為出生PI對(duì)日后及成年健康狀況有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，但這種預(yù)測(cè)也與胎兒出生后追趕生長(zhǎng)有明顯關(guān)聯(lián)。出生時(shí)PI越低，成年期心血管疾病的發(fā)病率和病死率越高[25]、罹患代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)也越高[26]。出生PI及生后(6～18個(gè)月)改變量均與成年收縮壓呈負(fù)相關(guān)[27]。出生PI與糖尿病也有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)[28，29]，即出生PI越低，其生后糖尿病的發(fā)病率越高。另有報(bào)道稱嬰幼兒生長(zhǎng)遲緩直接影響成年身高和體型[30]，預(yù)防宮內(nèi)和出生后前2年生長(zhǎng)遲緩對(duì)提高成年工作效率和生育能力、減少慢性病發(fā)生都有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。上述研究表明，宮內(nèi)生長(zhǎng)狀況在一定程度上影響以后的發(fā)展結(jié)局，尤其是在PI較小的情況下，各種不利因素導(dǎo)致患病風(fēng)險(xiǎn)極大增加。目前尚未證實(shí)出生PI是一個(gè)獨(dú)立的成年疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)，建議繼續(xù)探討PI與其他指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性。

在SGA和低出生體重兒中，出生PI與生后的追趕生長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)[28，29，31]，即PI越小，增長(zhǎng)速率越大，追趕結(jié)局越好，換言之，瘦長(zhǎng)體形是追趕生長(zhǎng)的有利因素。但這與前述PI越小時(shí)成年患病風(fēng)險(xiǎn)增加似有矛盾。近年來有關(guān)低出生體重兒嬰兒期是否需要快速追趕生長(zhǎng)成為爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)，一方面認(rèn)識(shí)到在生命早期，如果低出生體重兒不能有效地追趕生長(zhǎng)，不僅將來身材矮小，而且智力及社會(huì)能力也會(huì)落后于正常出生體重兒[32]，但也有學(xué)者認(rèn)為早期過快追趕生長(zhǎng)可能導(dǎo)致日后慢性病風(fēng)險(xiǎn)增加[33，34]，對(duì)成年期健康亦不利。因此，什么才是“最佳的追趕生長(zhǎng)”？既保證日后生長(zhǎng)發(fā)育不受影響，又能避免成年期多種疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其關(guān)鍵問題是如何能正確判斷低出生體重兒的早期生長(zhǎng)是否正常和適宜？要回答這一問題，首先要有生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)與健康發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，然后通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)幫助判斷嬰幼兒的喂養(yǎng)是否合理。就目前研究看，身高別體重(WFH)、BMI和PI等體重和身長(zhǎng)的復(fù)合指標(biāo)應(yīng)該被納入考察，在嬰幼兒期WFH是判斷營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)較好指標(biāo)，在學(xué)齡前期及之后BMI比WHF、PI更能反映身體的脂肪含量和肥胖程度。從計(jì)算公式看，PI兼顧體重和身長(zhǎng)，又受身長(zhǎng)影響較大，比單一體重或身長(zhǎng)更能反映身體發(fā)育的勻稱度，因此本研究希望通過提供中國(guó)正常兒童PI的自然生長(zhǎng)規(guī)律及相關(guān)參照值，為進(jìn)一步研究和應(yīng)用PI奠定基礎(chǔ)，提供科學(xué)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，期待更多的研究者去深入研究、分析論證。

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