豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇

豐臀手術(shù)在南美洲及中美洲開展較多，通常采用的豐臀術(shù)式有自體真皮脂肪瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、假體豐臀術(shù)與自體脂肪注射豐臀術(shù)三種。目前豐臀手術(shù)在我國開展較少，本文針對臀部美學(xué)、相關(guān)解剖、術(shù)式選擇與手術(shù)并發(fā)癥綜述如下。

1臀部美學(xué)相關(guān)因素分析

臀部是人體的第二個較重要性特征，臀部結(jié)構(gòu)不僅起到了一個坐墊作用[1]，更是人類區(qū)別于其他動物的一個特征。許多骨盆肌肉及下肢的變化是在人類直立行走后進化形成的，而臀大肌的發(fā)育在進化中變得最突出。Mengdieta[2]介紹了臀部的美學(xué)標準：包括三個方面，體積、形狀及皮膚質(zhì)量。骨骼結(jié)構(gòu)決定了臀部形狀，所以外形不易改變。他將臀細分為三個部分：臀上部、臀中部、臀下部，各個部分都要達到美學(xué)標準。臀上部分為外側(cè)部及中央帶，大部分脂肪分布于此，足夠的豐滿度會給人以翹圓的外觀。臀中部分為中央帶及外側(cè)帶。外側(cè)帶如果橫向不豐滿，將扭曲臀部外觀。臀下部是最難整形的，要充分考慮到臀部皺紋，臀邊界的皺褶，大腿外側(cè)皮膚皺褶的特征。

2臀部相關(guān)解剖

臀部的組織結(jié)構(gòu)包括：皮膚、淺筋膜、深筋膜、臀部肌肉及三個肌筋膜室。臀部皮膚較厚，有豐富的皮脂腺及汗腺，以臀上部顯著。臀部的淺筋膜為富有纖維的脂肪組織，在近髂嵴處較厚，中部較薄，臀下部特別厚。臀部的深筋膜附著于髂嵴，在臀大肌上緣分為兩層包繞臀大肌。主要肌肉：臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌。臀大肌有廣泛的起始，內(nèi)側(cè)緣以較寬的短腱自上而下起自髂骨臀后線及其骨面，骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜等處。主要神經(jīng)血管：坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、 臀內(nèi)側(cè)神經(jīng)、臀上動脈及臀下動脈。臀上血管神經(jīng)穿出點自髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子作一連線，其上、中1/3交界點，為臀上血管神經(jīng)出盆點。臀上動脈出梨狀肌上孔分成深、淺兩支，深支在臀中肌深面分支供養(yǎng)臀中肌、臀小肌等；淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，在臀大肌深面分支入肌，主要供養(yǎng)中上部臀大肌，髂嵴后部及鄰近的皮膚，并有分支與臀下動脈吻合。淺支動脈出梨狀肌上孔處外徑為3mm，伴行靜脈1～2支，外徑略粗于動脈。臀下動脈是髂內(nèi)動脈前干末支之一，出梨狀肌下孔后行向外下方，發(fā)出分支至臀大肌中下部。臀下動脈穿出點的表面投影在髂嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間垂直連線的下1/3與中1/3交點處的內(nèi)側(cè)[3]。

3豐臀手術(shù)的術(shù)式選擇

3.1 假體豐臀術(shù)：世界第1例假體豐臀術(shù)是在1969年，bartles[4]首先應(yīng)用乳房假體進行矯正臀下垂，手術(shù)取得了成功，開啟了豐臀手術(shù)的開端。按照假體的置入層次又可分為皮下假體置入術(shù)，肌肉內(nèi)置入術(shù)，肌肉下置入術(shù)。1994年，Gonzalez[5]報道了將杏仁形假體置入皮下的手術(shù)術(shù)式。皮下置入術(shù)由于層次較淺，可獲得良好的外觀，但出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高。2006年， Gonzalez [6]報道了皮下置入假體可致臀部皮膚瘺及急性血腫。1984年，Robles[7]將假體置入到?jīng)]有血管的臀大肌與臀中肌及梨狀肌的肌間隙內(nèi)。但是該層次空間有限，不能置入較大的假體，否則有傷及坐骨神經(jīng)的危險[8]。2007年，badin[9]采用電視內(nèi)窺鏡技術(shù)進行臀大肌下置入假體的豐臀，該技術(shù)可以進行安全及精確的腔隙剝離，由于直視下操作，可以精確止血，避免了血腫的發(fā)生，并且可以根據(jù)置入假體的大小，擴大剝離腔隙。Vergara 和 Marcos[10]在1996年報道了進行臀大肌肌肉內(nèi)置入假體的術(shù)式。2003年，Vergara[11]總結(jié)了15年來的臀大肌肌肉內(nèi)假體置入術(shù)的經(jīng)驗。具體做法：在坐位和站立位兩種狀態(tài)下，標記假體的置入位置：最高點在髂嵴點，最低點在臀大肌反折處，假體的內(nèi)側(cè)緣距臀溝4cm。在臀溝處做6～7cm的切口，切口距肛門4cm，在未進入臀大肌時，剝離在皮下的3～4cm深度進行，進入臀大肌后在肌肉下2～3cm的層面剝離，使肌纖維能在上、前、后三個方向包裹假體，假體置入后，3-0和4-0的尼龍線逐層進行縫合。2004年，Gonzalez和Preto等[12]介紹了應(yīng)用XYZ方法進行臀大肌肌肉內(nèi)假體置入，應(yīng)用此方法可以避免損傷神經(jīng)血管。具體做法： X點的確定：患者于站立位時，標記臀溝的最上點，以該點為起點在臀溝處做梭形切口長約5～7cm（依置入假體大小而定），切開淺、深筋膜后可以看見臀大肌肌纖維，用食指觸及骶骨后，在臀大肌處沿著肌纖維方向做6cm長的切口，食指進行鈍性剝離，深度約為3cm，此深度基本在臀大肌厚度的一半位置，此位置點為X點，X點是我們剝離開始的位置。G線：連接髂后上棘至大轉(zhuǎn)子后外側(cè)的線而得到G線。Y、Z點均在G線上。Y是第二個點，用直剪從X點向G線方向剝離至臀大肌的外側(cè)邊界點，該邊界點與G線的交點即為Y點。Z點是第三個點，以X點為軸，進行旋轉(zhuǎn)剝離與G線的交點而得到。通過這三點，可以得到一個平面，該平面保證兩側(cè)剝離對稱，并確定了剝離的安全平面。

3.2 自體真皮脂肪瓣豐臀：本術(shù)式適于腹部或髂腰部肥胖而臀部下垂或臀部體積較小的患者。Raposo-Amaral 等[13]報道了2例應(yīng)用自體真皮脂肪瓣進行豐臀的報道。在臀區(qū)尾骨處做切口，按照臀區(qū)所需達到的大小要求，在腹部供區(qū)設(shè)計條形的真皮脂肪瓣。用管子或?qū)б槍?fù)合組織瓣轉(zhuǎn)埋置于受區(qū)。Colwell[14]報道了胃減容手術(shù)致臀部皮膚松弛下垂，采用含有臀上動脈的皮下組織瓣進行矯正的病例。Cetrulo等[15]報道了6例腹部整形及豐臀手術(shù)同時完成的病例。具體方法：先行腹部手術(shù)，設(shè)計帶有皮下脂肪的真皮脂肪瓣，將真皮脂肪瓣制成2cm寬的長條，并將其置于抗生素溶液中。臀部內(nèi)側(cè)切口，并于臀大肌表面置入特制器械—一根粗2cm，長30cm的管子，將真皮脂肪瓣置入管子內(nèi)，通過管子的導(dǎo)向作用而使真皮脂肪瓣埋置于受區(qū)。2006年，Raposo-Amaral等[16]報道了雙側(cè)腰臀部真皮脂肪瓣旋轉(zhuǎn)豐臀的報道。具體方法：于患者站立位時，在尾骨上方4cm處開始，沿著髂骨的方向標記切口線（該線略低于髂前上棘），順延至腹壁整形的切口線或其相應(yīng)位置。通過提緊實驗判斷腰部皮膚的松弛程度而確定第二條線的位置，此兩條線在臀部起始位置時近乎平行，第二條線在髂前上棘上方通過，與第一條線相交。先在下切口線處切開，剝離至臀大肌筋膜平面而后至臀大肌下方的折疊位置，然后在標記的上切口線切開，剝離直至腰部的肌肉組織腱膜，使之成為梭形的中間為蒂的真皮脂肪瓣，將真皮脂肪瓣的兩端縫合后旋轉(zhuǎn)縫合至臀區(qū)。

3.3 自體脂肪注射豐臀：自體脂肪注射豐臀沒有排斥情況的發(fā)生，并且可根據(jù)需要多次注射，直至滿意為止，但注射的脂肪有一定的吸收率。注射層次包括皮下層和肌層，一般填充量單側(cè)為300～400ml，但可根據(jù)患者的情況及需要填充量從175～800ml不等，超量注射預(yù)計體積的50%～100%[17-18]。對于髂腰部脂肪較多患者，吸脂豐臀不僅使臀部體積增大，而且髂腰部的體積變小更突顯臀部外觀。脂肪注射針選擇內(nèi)徑為2.4mm的鈍頭針，選用10ml的注射器。但是Erdim[19]通過實驗指出抽吸脂肪時用內(nèi)徑6mm的吸脂針要比較細的吸脂針的脂肪成活率高；用14g、16g、20g的注射針進行脂肪注射對脂肪的活力沒有影響；吸脂針吸出的脂肪的最適貯存溫度為4℃。Murillo [20]報道了在磁共振監(jiān)視下行自體脂肪注射豐臀術(shù)。在軀干的前后用5mm口徑的吸脂管吸出脂肪，將脂肪收集在無菌治療袋內(nèi)，臀部低位切口，將脂肪扇形注射于臀部上2/3肌肉層處，避免損傷坐骨神經(jīng)。注射后助手堵住切口，術(shù)者用手將脂肪重新分布，使脂肪重新塑形，助手松開，醫(yī)生揉擠手術(shù)區(qū)，至無滲出為止。術(shù)后1個月內(nèi)，患者穿緊身衣。

Lewis[21]報道了脂肪移植后脂肪的變化情況。注射脂肪后前4個月，20%注射的脂肪消失了，4個月后，脂肪量沒有變化。手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)點:①用生理鹽水沖洗脂肪，貯存時避免氧化；②用小于5mm口徑的管注射；③注射于血液豐富的肌間隙。Linabacero[22]報道了長時間大劑量脂肪移植至臀部及腿部的效果觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個月，脂肪層厚度減少0.5～1.0cm，這種情況一直持續(xù)到6個月或1年后。術(shù)后10個月時，脂肪注射區(qū)直徑減少0.5cm，但體積沒有減少，并且可維持該直徑6個月。這個發(fā)現(xiàn)說明，1.5個月時移植的脂肪已與周圍組織融合，并能保持生命力。

4聯(lián)合術(shù)式

報道較多的是自體脂肪移植術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)的術(shù)式。不同的患者有不同的臀部外形及缺陷，單一術(shù)式往往難以矯正。假體置入術(shù)為了避免損傷坐骨神經(jīng)，將假體大部分置入到臀部中上2/3，而導(dǎo)致臀下1/3的矯正不足，并且有些患者臀部某些部位存在凹坑，假體無法將這些凹坑或臀部四周撐起，而需要通過自體脂肪移植進行矯正[23]。Cardenas-camarena[24]給出了自體脂肪抽吸聯(lián)合注射最理想受術(shù)者為臀部發(fā)育不足，但是臀部周圍組織有較多的脂肪。

5豐臀手術(shù)的并發(fā)癥

5.1 假體豐臀的并發(fā)癥：并發(fā)癥為感染、擠壓癥、血腫、假體包膜攣縮、假體破裂、兩側(cè)不對稱、坐骨神經(jīng)損傷[25，9]。Alperovich等[26]報道了1例懷孕16周的婦女行假體豐臀術(shù)，因感染致術(shù)后形成了巨大膿腫。推測可能為孕婦免疫系統(tǒng)功能較差導(dǎo)致?？梢?，對一些體質(zhì)較弱、免疫功能低下的患者不適于此種手術(shù)。

5.2 注射脂肪的并發(fā)癥：較常見的有蜂窩組織炎、膿腫[27]、血腫、脂肪栓塞[14]，少見的并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷。Cardenas-Mejia[27]報道了一例因自體脂肪填充導(dǎo)致雙側(cè)坐骨神經(jīng)損傷的病例，發(fā)生原因為脂肪注入層次過深所致。

5.3 自體真皮脂肪瓣手術(shù)并發(fā)癥：栓塞，手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間較長，真皮脂肪瓣移位[8]。

目前，國內(nèi)豐臀手術(shù)的文章報道較少。隨著人們審美觀的提高，豐臀手術(shù)在國內(nèi)將會逐漸成為常規(guī)手術(shù)。要想更好地開展此項手術(shù)，臨床醫(yī)師需要掌握扎實的解剖知識及熟練的操作技巧，掌握各個術(shù)式的利弊及適應(yīng)癥，力爭使醫(yī)生與患者都達到滿意。

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[收稿日期]2010-10-29[修回日期]2010-12-30

編輯/李陽利