脫細胞異體真皮基質(zhì)在眼表成形術(shù)中應(yīng)用

嚴(yán)重化學(xué)傷、熱灼傷及機械性眼外傷常形成輕重不等的眼表病變，包括瞼球粘連、假性胬肉、角膜血管化及繼發(fā)性眼干燥癥等。輕者不引起視力損傷或眼球轉(zhuǎn)動障礙，可不予以治療；重者常累計角膜而影響視力，眼球轉(zhuǎn)動受限或?qū)е聫?fù)視和瞼內(nèi)翻等，則必須進行手術(shù)治療。2006年6月～2010年6月，我們對30例（30眼）難治性眼表疾病進行脫細胞異體真皮基質(zhì)組織補片眼表重建術(shù)，效果良好。

1資料和方法

1.1 一般資料：難治性眼表疾病30例（30眼）。男24例，女6例。年齡最小13歲，最大57歲，平均37.5歲。均為陳舊性瘢痕化眼表疾病，其中化學(xué)傷12眼、多次翼狀胬肉手術(shù)10眼、融化金屬熱灼傷4眼、煙花燒傷2眼、機械性損傷2眼。30眼均有不同程度的瞼球粘連和角膜新生血管。術(shù)后隨訪6～18月，平均12.5月。

1.2 材料來源：采用北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司研制的脫細胞異體真皮補片。該組織補片是應(yīng)用組織工程技術(shù)，將異體細胞通過脫細胞處理后，得到一種天然的細胞外基質(zhì)，是一種真皮替代品，設(shè)計有不同規(guī)格大小，采用無菌包裝，可根據(jù)術(shù)中組織缺損情況修拼接使用。補片較光滑面為基底膜面，另略粗糙。厚度為0.4～0.6mm。術(shù)前取出無菌ADM補片浸泡于慶大霉素生理鹽水中，清洗，在顯微鏡下將組織補片修薄至1/3～1/2厚（保留光滑面），待用。

1.3 手術(shù)方法：在手術(shù)顯微鏡下操作。表面麻醉下開瞼器開瞼，用顯微剪刀分離眼表瘢痕組織，剪除上皮下的增生組織，使殘存的結(jié)膜組織后徙，暴露擬重建的眼表植床。仔細操作，避免角膜穿孔，避免損傷正常鞏膜組織和眼外肌。創(chuàng)面徹底止血。于角膜3、6、9及12點位近角膜緣淺層鞏膜處，用6-0縫線分別做4針牽引縫線，以便隨意牽引，充分暴露移植床。補片修剪成略大于創(chuàng)面邊緣0.5mm的形狀，且整齊，將粗糙面朝向創(chuàng)面，以8-0可吸收縫線將角膜緣、角膜緣后6～8mm處及瞼板創(chuàng)面加以縫合固定。注意形成足夠深的穹窿部。單眼加壓包扎7天后開放滴眼，貝復(fù)舒、典必舒滴眼，每天4次；每晚涂四環(huán)素可的松眼膏。典必舒于術(shù)后1月逐漸減量，3月后完全停藥。

1.4 結(jié)果：移植于眼表的ADM片在術(shù)后早期均未見潰爛或融解，周邊對和良好。早期ADM片輕度水腫呈白色外觀。術(shù)后1周原結(jié)膜上皮逐漸移行至ADM片。術(shù)后1月結(jié)膜爬行10mm左右，因植片的大小不同，術(shù)后30～60天ADM片被結(jié)膜完全覆蓋。2～3月補片與周圍邊界不清，色澤外觀與正常結(jié)膜不易區(qū)分，略有彈性。術(shù)后6個月后補片呈正常結(jié)膜色澤外觀，且穩(wěn)定。30眼瞼球粘連以及眼球運動均得到明顯改善，24眼恢復(fù)正常的眼部運動。所有病例術(shù)后角膜新生血管與角膜透明度均有不同程度的改善。未見移植的ADM片出現(xiàn)融解、排斥反應(yīng)或感染等并發(fā)癥。

2討論

2.1 難治性眼表疾病是指各種原因所致的角膜持續(xù)性上皮缺損、翼狀胬肉、急慢性化學(xué)性燒傷、大泡性角膜病變及眼表腫瘤等。嚴(yán)重的眼表化學(xué)及熱燒傷，即使經(jīng)過合理的治療，也大多會形成瘢痕及血管化，通過采取有效措施將眼的并發(fā)癥減少至最小程度，將其新生血管控制于有限深度，并提供一個分化完整的眼表，這就意味著成功地完成了初步治療。在1年之后可行眼表重建術(shù)，以最大限度地恢復(fù)視力。難治性眼表疾病的治療，常用自體黏膜或結(jié)膜移植等方法，而粘連范圍較大的病例，由于受到移植材料面積的限制，效果往往不盡人意。近年來，許多學(xué)者在羊膜生物學(xué)特性的研究中發(fā)現(xiàn)，羊膜具有抗原性低、促進眼表上皮化、減輕炎性反應(yīng)、抑制纖維組織增生和新生血管形成等作用[1]。用羊膜修復(fù)眼結(jié)膜和角膜缺損區(qū)的創(chuàng)面，可提供一個理想的基底膜，使其迅速上皮化及創(chuàng)面愈合，已受到眼科學(xué)界的廣泛重視，且已成功用于外傷性陳舊性眼表疾病的重建[2]。但其排斥、融解、攣縮、存在傳染病等問題引起人們的重視。

2.2 脫細胞組織基質(zhì)是通過化學(xué)除垢劑脫去組織中的所有細胞、抗原、脂質(zhì)、可溶性蛋白質(zhì)等物質(zhì)，保留具有完整外觀形態(tài)和組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)的不溶性基質(zhì)成分，主要包括膠原、彈性蛋白、非膠原糖蛋白、蛋白多糖和糖胺多糖。作為一種組織替代物，脫細胞組織基質(zhì)不僅可以維持組織的正常構(gòu)型，還可以為細胞再生提供支架，同時因為除去了引起免疫反應(yīng)的細胞成分，因而降低了排斥反應(yīng)的發(fā)生率[3]。目前關(guān)于ADM眼科的臨床應(yīng)用報道證實了這一點[4-5]。利用ADM重建眼表，能為受體的結(jié)膜擴張并移行與其提供支架上，形成光滑表面，達到眼表重建，并隨訪觀察無明顯收縮及粘連。

2.3 ADM具有以下優(yōu)點：①易獲得，且避免了從自體眼球通過移植獲取結(jié)膜組織；②適合于任何形狀和大小的結(jié)膜缺損；③易操作，易于按結(jié)膜缺損的形狀精確修剪；比羊膜或結(jié)膜移植操作更為容易；④具有生物相容性、無抗原性，不會發(fā)生排斥反應(yīng)[6-7]。ADM同時也有一定的不足之處：①厚度比羊膜或結(jié)膜大得多，可能會阻止上皮向ADM表面移行覆蓋；②術(shù)后早期ADM植片得白色外觀影響美容；③愈合時間長；④不能用于全結(jié)膜眼表再造。手術(shù)要點：①術(shù)中應(yīng)充分分離瞼球粘連，切除增生的瘢痕組織，使眼球的運動功能恢復(fù)；②術(shù)中應(yīng)徹底止血防止植片下積血，避免引起ADM融解或瘢痕形成；③術(shù)中縫合要牢固且與眼球表面充分接觸，結(jié)膜與ADM片縫合要對和良好；④確保穹窿部分充分恢復(fù)；⑤重建穹窿結(jié)膜時應(yīng)置放環(huán)形透明眼模。

綜上所述，采用脫細胞異體真皮基質(zhì)組織補片移植進行眼表重建術(shù)治療難治性眼表疾病安全可靠、操作簡便、效果良好。

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[收稿日期]2010-10-12 [修回日期]2011-01-16

編輯/張惠娟