民營整形美容醫(yī)院病案管理運(yùn)行方法探討

我國病案管理工作由傳統(tǒng)管理模式向現(xiàn)代管理模式轉(zhuǎn)變，病案從內(nèi)容上、載體上及服務(wù)功能上都在發(fā)生變化，而且隨著醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展和人民生活水平的大幅提高，對美的追求促使了眾多整形美容醫(yī)院的出現(xiàn)。那么不同于公立醫(yī)院的民營醫(yī)院在病案管理方面又存在怎樣的要求呢？在新形勢下如何加強(qiáng)民營整形美容醫(yī)院病案管理工作是面臨的新挑戰(zhàn)。我院《病案管理運(yùn)行辦法》結(jié)合民營整形美容?？漆t(yī)院的實(shí)際情況，以國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為依據(jù)[1]，結(jié)合本院病案管理相關(guān)規(guī)定，從病案管理員工作職責(zé)、病歷上交流程、病歷書寫質(zhì)量檢查、病歷編號管理、病歷歸檔、病歷借閱、病歷復(fù)印程序、病理標(biāo)本保管等方面著手，針對整形美容醫(yī)院以美容外科手術(shù)為主的?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行特色化病案管理。本辦法于2010年2月8日開始在我院嚴(yán)格執(zhí)行，經(jīng)過3個多月的實(shí)施，全面提高了我院的病案質(zhì)量水平，為解決醫(yī)療糾紛（投訴）提供了更全面更重要的法律文字依據(jù)，同時更好的為臨床、教學(xué)服務(wù)。所以希望這個運(yùn)行辦法能進(jìn)一步在同類民營醫(yī)院中得到推廣和實(shí)施，共同提高其病案質(zhì)量管理水平。我院的“民營醫(yī)院病案管理的運(yùn)行辦法”具體如下。

1病案管理員工作職責(zé)

負(fù)責(zé)全院病歷資料的回收整理、檢查裝訂、歸檔保管、借閱查詢和復(fù)??；相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析；檢查、指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化的書寫，及時統(tǒng)計、反饋、上報缺陷并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充；保管各類病理標(biāo)本、照片；負(fù)責(zé)病歷的防霉、防蟲、防塵、防火等工作；對病案、統(tǒng)計信息嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2制定病歷上交流程

2.1 美容外科：經(jīng)治醫(yī)師完善病歷的書寫及整理（住院病歷于出院24h內(nèi)，門診病歷在診療活動結(jié)束后24h內(nèi)完成）→3日內(nèi)將病歷交于護(hù)士長，雙方簽字認(rèn)可→護(hù)士長審核完護(hù)理相關(guān)記錄并按規(guī)定整理病歷順序→交科主任→科主任在72h內(nèi)檢查病歷書寫質(zhì)量，對有明顯缺陷的責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師于48h內(nèi)修改完成→科主任簽名→一周內(nèi)將病歷送交病案室，雙方簽字認(rèn)可。

2.2其他科室門診病歷：經(jīng)治醫(yī)師完善病歷的書寫及整理后（在患者診療活動結(jié)束后24h內(nèi)完成）→護(hù)士長（或指定病案管理員，雙方簽字認(rèn)可）→病案管理員每日到科室收取→雙方簽字認(rèn)可。

2.3科室在病歷保管過程中，要做好相應(yīng)的安全保密工作。

3病歷書寫質(zhì)量檢查制度

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院《病歷書寫制度》做好病歷的質(zhì)量檢查和指導(dǎo)工作。門診病歷實(shí)行單項抽查制，住院病歷實(shí)行逐一檢查制。存在書寫缺陷的登記、上報并責(zé)令限期整改。

4病歷編號管理規(guī)定

我院病案號在科室辦理電子病歷時自動獲得，由字母及數(shù)字組成，醫(yī)師獲得病案號后登記在紙質(zhì)病歷上。

4.1自費(fèi)顧客：由一位大寫字母及11位數(shù)字組成。例如：美容外科病歷以字母S開頭，美容皮膚科病歷以字母D開頭，美容口腔科病歷以字母O開頭。前8位數(shù)字為顧客在我院治療年、月、日，后3位數(shù)為當(dāng)日科室累積病歷份數(shù)。

4.2非自費(fèi)顧客：由一位大寫字母及7位數(shù)字組成。例如：嫣然基金病歷以字母A開頭，公益事業(yè)病歷以字母P開頭。前4位數(shù)字為顧客在我院治療年份，后3位數(shù)為當(dāng)年該類病歷累積份數(shù)。

5病歷歸檔規(guī)定

病案管理員應(yīng)及時將科室上交的每一份病歷與電子病歷錄入系統(tǒng)中相對應(yīng)的信息進(jìn)行核對，核對無誤并按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)的處理后（已上交的病歷須在是否上交欄點(diǎn)擊“是”），按照病歷號分科分日整理、抄袋、裝盒、上架。

6病歷借閱規(guī)定

借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照以下程序進(jìn)行：①明確借閱人有無查閱權(quán)利：除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該顧客的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，報病案室負(fù)責(zé)人同意后方可查閱；②閱讀和借出：借閱人登記好借閱日期、病案號、顧客姓名、用途、是閱讀還是借出、借閱人簽字，病案管理員核對無誤后簽字。閱讀病歷就在病案室進(jìn)行；③歸還：所借病歷應(yīng)在一周內(nèi)歸還病案室，有特殊用途需增加借閱時間者需先將病歷歸還病案室后再借出（按以上程序再次辦理借閱手續(xù)）。病案管理員要對歸還病歷的完整性、真實(shí)性進(jìn)行驗收；每月對借閱情況進(jìn)行檢查，如有未按期歸還者登記、上報處理。

7病歷復(fù)印程序規(guī)定

嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行：①申請人：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機(jī)構(gòu)；②申請人按規(guī)定提供有關(guān)證明材料；③申請后需由相關(guān)科室事先通知病案室，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后前往病案室由病案室檔案管理員負(fù)責(zé)辦理。除涉及對顧客實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和為其復(fù)印病歷資料；④為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料內(nèi)容按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行；⑤受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后（診療活動結(jié)束后）予以提供；⑥復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋醫(yī)務(wù)科證明印記方具法律效益。

8病歷標(biāo)本保管規(guī)定

科室將處理好的病理標(biāo)本在標(biāo)本瓶上認(rèn)真注明所屬顧客的姓名、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、標(biāo)本名稱、手術(shù)醫(yī)師，交病案管理員。上交者填寫《病理標(biāo)本入檔登記》，病案管理員核查無誤后簽字，在標(biāo)本瓶上注明標(biāo)本號，做好電子登記，上架。定期檢查標(biāo)本情況，有特殊情況者立即通知相應(yīng)科室進(jìn)行處理。

9影像資料保管規(guī)定

對科室移交的顧客的影像資料進(jìn)行妥善保管，由上交者填寫《影像資料入檔登記》，借閱時須詳細(xì)登記，雙方簽字認(rèn)可；對于電子病歷系統(tǒng)中儲存的照片由網(wǎng)絡(luò)部負(fù)責(zé)運(yùn)行和保管。

10 結(jié)果

我院按照以上病案管理運(yùn)行辦法實(shí)施3個月以來成效顯著，全院門診病歷書寫合格率及美容外科住院病歷質(zhì)量甲級率從2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；無丙級病歷出現(xiàn)；保證了我院的醫(yī)療安全。

雖然國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確了病歷管理方面大的要求，但并未對醫(yī)療活動中所產(chǎn)生的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等方面管理流程的相關(guān)細(xì)化。在實(shí)際的醫(yī)院管理中，尚缺乏實(shí)際操作性。而作為民營醫(yī)院又不能完全借鑒公立醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)定或辦法（ICD-10病歷編號方法、軟件使用等）。因為與公立醫(yī)院相比較，民營醫(yī)院與之既有相同之處又有很多不同之處，所以我院抓住整形美容醫(yī)院?？菩院吞厥庑?，以衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為依據(jù)，制定出更適合民營整形美容醫(yī)院病案管理實(shí)施的運(yùn)行辦法。此運(yùn)行辦法和國家管理規(guī)定相比更具特色，主要體現(xiàn)在三個方面，第一：《管理規(guī)定》中要求設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理。但在民營整形美容?？漆t(yī)院中，具體如何操作卻沒有明確的細(xì)解。而此運(yùn)行辦法中就確定了病案管理員這一職務(wù)，且明確了病案管理員具體的工作職責(zé)，更有實(shí)際意義。第二：病歷的保存，《管理規(guī)定》中要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。而此運(yùn)行辦法則根據(jù)整形美容醫(yī)院以外科手術(shù)為主的特點(diǎn)，將病歷劃分為門診病歷與住院病歷，然后結(jié)合各自的特點(diǎn)因科而異進(jìn)行管理。既保障了病案的安全，更不影響醫(yī)院的運(yùn)營。而像門診病歷和住院病歷共有的美容外科就要求每月上交全部病歷，并由病案管理員逐一進(jìn)行歸檔前的審核；次月初，質(zhì)控辦人員對全院的住院病歷依次審核，門診病歷單項抽查后存檔；通過這兩重把關(guān)，保證了每一份病案的書寫質(zhì)量。第三：整形美容醫(yī)院是以通過外科手術(shù)的方式改變患者外在的形態(tài)來達(dá)到其對美的追求，所以醫(yī)院會保留顧客術(shù)前及術(shù)后的對比照片、影像資料和病理標(biāo)本，這也是最不同于公立或其他類型醫(yī)院的一點(diǎn)。對這一特殊資料的保存及管理，國家管理規(guī)定中并無明確的相關(guān)要求。而在我院運(yùn)行辦法中就病理標(biāo)本、照片、影像三類資料的保管做出了詳細(xì)的規(guī)定，非常具有實(shí)際意義。經(jīng)過3個月對病案管理運(yùn)行辦法的實(shí)施，相關(guān)數(shù)據(jù)表明我院病案管理的質(zhì)量確實(shí)有了全面的提升，而且完善的文字記錄與影像資料、病理標(biāo)本也為我院醫(yī)療糾紛（投訴）的解決提供了重要的法律依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院更良好的發(fā)展。

在競爭日益激烈的醫(yī)療市場中，民營醫(yī)院異軍突起，以其獨(dú)特的醫(yī)療方向在很多方面有趕超公立醫(yī)院的趨勢，這就要求在病案管理方面也不應(yīng)落后。如果能夠很好的進(jìn)行病案管理，不僅能夠保障醫(yī)院的醫(yī)療安全，有利于醫(yī)療糾紛（投訴）的化解，同時還有利于醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，全方位提高醫(yī)院管理的水平。醫(yī)院管理者也能通過病案信息分析醫(yī)院所處的現(xiàn)狀，以便檢查和監(jiān)督全院的醫(yī)療工作，提高工作效率與醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)性，從而全方位的推動醫(yī)院向更高層次發(fā)展。但目前存在的實(shí)際情況是，在眾多此類醫(yī)院中都無相關(guān)確切的病案管理執(zhí)行辦法，病案管理對于他們而言是一個薄弱之處。而事實(shí)證明，我院的病案管理運(yùn)行辦法卻是全面、系統(tǒng)、切實(shí)可行。其是以國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為基礎(chǔ)，充分結(jié)合了整形美容醫(yī)院的特點(diǎn)，以解決實(shí)際醫(yī)療工作中所面臨的問題為目的。它從多個方面囊括了對病案管理能涉及的多方面的要求和規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了整形美容醫(yī)院對病案管理中實(shí)際的要求，值得在同類型的民營醫(yī)院中推廣實(shí)施。當(dāng)然，本辦法可能還存在一些不足之處，希望大家能在今后的實(shí)際工作中進(jìn)一步完善和提高。

（致謝：本運(yùn)行辦法得到黃琪平先生、蕭慶昌先生、楊江玲女士的指導(dǎo)，謹(jǐn)表謝意。）

[參考文獻(xiàn)]

[1]國家衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》[D].2002.

[收稿日期]2010-12-24[修回日期]2011-01-26

編輯/賀艷梅