治療下頜骨發(fā)育不良的新方法—曲線牽張成骨

下頜骨發(fā)育不良是最常見的顱頜面畸形之一，需要手術(shù)、口腔正畸等跨學(xué)科聯(lián)合治療。有些患者因先天畸形需要延長發(fā)育不良的下頜骨長度來改善外觀和功能，而牽張成骨已成為廣泛接受的手術(shù)治療方法。

1歷史發(fā)展

牽張成骨(Distraction osteogenesis)是由于增長的牽引力在逐漸分開的骨段表面之間形成新骨的生物學(xué)過程[1]。 在分開的骨段之間會形成骨痂，只要牽引力持續(xù)存在，骨痂會被拉伸，誘導(dǎo)新骨形成[2]。骨的生成會同時伴隨著周圍軟組織套（如皮膚、肌肉、筋膜、神經(jīng)、血管等）的擴張，這會使重建的穩(wěn)定性增加，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險[3]。這種方法最早由Codivilla[4]于20世紀(jì)初介紹，在20世紀(jì)50年代，Ilizarov[5-6]的研究闡明了新骨形成的生物學(xué)機制，促進(jìn)了這項技術(shù)的發(fā)展。1992年，McCarthy等[7]成功地將這種技術(shù)應(yīng)用于治療4名單側(cè)或雙側(cè)下頜骨發(fā)育不良的兒童患者。從此以后，下頜骨牽引成為治療先天性顱頜面畸形（如半側(cè)顏面短小、下頜骨發(fā)育不良，Pierre Robin綜合征等）的可靠方法。

外置和口內(nèi)牽引裝置均用于延長發(fā)育不良的下頜骨，但各自都有一定的缺點。早期的單向或多向外置牽引裝置的缺點包括：①向量的可控性較差；②形成開牙合畸形，需要重新調(diào)整；③面部瘢痕；④過早的骨化；⑤加力桿的脫落或折斷。單向內(nèi)置牽引裝置雖然提高了對這些方面的重視，但仍有明顯的缺點，就是只有一個向量的控制和需要二次手術(shù)取出牽引器[8]。Burstein[9]描述內(nèi)置可吸收牽引裝置可應(yīng)用于嬰兒，但仍是單向量?？趦?nèi)牽引裝置生活上更方便，而且不會遺留面部瘢痕，減少了裝置的可見度和降低了裝置移動的可能。實際上大多數(shù)顱頜面畸形的矯正需要三維的向量控制。2001年，Schendel[10]最早報道了內(nèi)置螺旋下頜骨牽引裝置的應(yīng)用。這種裝置的設(shè)計產(chǎn)生一個曲線的向量提供一個理想和合適的三維運動，它的原理基于Moss[11]和Rickets[12]對正常人類的下頜骨生長的詳細(xì)描述：下頜骨的生長呈弧形，非常符合對數(shù)曲線或螺旋形。因此，顱頜面畸形可以盡可能地在解剖上得到矯正，使下頜骨得到了曲線、多方向的延長[13]。這種裝置更小，便于術(shù)中放置，也減輕了患者的痛苦。

2 下頜骨曲線牽張成骨的臨床醫(yī)用

目前，曲線牽引裝置的應(yīng)用越來越多，對于治療成年或兒童患者伴有下頜骨發(fā)育不良或因下頜骨位置異常導(dǎo)致呼吸困難的嬰兒均是有效的。Aizenbud[14]對40名患者進(jìn)行了下頜骨曲線牽張成骨治療，至少在2年的隨訪之后，量化了曲線牽張之后下頜骨水平方向和垂直方向的變化，評估了成骨的長期影響，通過影像學(xué)的測量得出結(jié)論：下頜骨體部在水平方向上延長了平均6～9mm，下頜骨升支在垂直方向上延長了平均10～12mm，在至少2年的隨訪之后，與術(shù)后影像資料比較，顯示曲線牽張結(jié)果是非常穩(wěn)定的。Leonard[15]對患有Treacher Collins綜合征、Nager綜合征、顱面短小畸形、小頜畸形、外傷后顳下頜關(guān)節(jié)僵直等13例患者進(jìn)行曲線牽張成骨治療，其中10例下頜骨曲線向量的運動和術(shù)后位置達(dá)到了理想水平，其他3例是曲線牽張結(jié)合成型再造的方法完成的。Kecik[16]對患有Pierre Robin綜合征的12歲兒童進(jìn)行了曲線牽張成骨治療，此患者下頜骨嚴(yán)重后縮伴有言語和咀嚼困難，結(jié)果形成了新的下頜角，下頜骨明顯前移，結(jié)合口腔正畸治療后，達(dá)到了理想的咬合關(guān)系。12名患有Pierre Robin綜合征、半側(cè)顏面短小伴Kaban III型下頜骨、綜合征相關(guān)的神經(jīng)功能缺損等疾病的嬰兒有不同程度的小頜畸形，均伴有阻塞性睡眠呼吸暫停，年齡范圍9天至8個月，Miller[17]對其進(jìn)行了曲線牽張成骨治療，所有嬰兒的阻塞性呼吸暫停癥狀得到了改善，喂食方式也從鼻飼逐漸改為口腔進(jìn)食，證實了下頜骨曲線牽張成骨是解決小頜畸形嬰兒氣道阻塞問題安全、有效的方法。Diamond-Blackfan貧血癥又稱先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，患此疾病的人因生長緩慢會導(dǎo)致顱面畸形，1名出生4天患有Diamond-Blackfan貧血癥的嬰兒出現(xiàn)了繼發(fā)于下頜骨發(fā)育不全的呼吸窘迫，為了避免氣管造口術(shù)，Handler[18]為其進(jìn)行了下頜骨牽張成骨手術(shù)，之后10天進(jìn)行了每天2mm的牽引，4個月時取出了牽引裝置，CT掃描證實了足夠的新生骨形成，6個月時多導(dǎo)睡眠圖顯示沒有明顯的呼吸暫停或呼吸不足。故曲線牽張成骨手術(shù)方法的適應(yīng)證比較廣泛，不管是成年人還是嬰兒，因各種顱面畸形導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)下頜骨發(fā)育不良，引起外觀畸形和功能障礙者，可優(yōu)先考慮此方法。根據(jù)Moss[19]的功能基體理論，面部組成部分并非作為個體單獨發(fā)展，而是作為功能單位與周圍其他部位互相影響，共同生長發(fā)育。因此，下頜骨的后縮或不對稱會影響附近結(jié)構(gòu)的發(fā)育，引起繼發(fā)的代償發(fā)育，同側(cè)和對側(cè)的骨骼結(jié)構(gòu)進(jìn)行性地扭曲，包括上頜骨的代償性異常發(fā)育。牙代償也會發(fā)生，掩飾下頜后縮的結(jié)果[20]。Hollier等[21-22]認(rèn)為早期干預(yù)有利于下頜骨尺寸的正常化，上頜骨和肌肉等周圍軟組織套會有更長期的時間發(fā)展，雙方平衡的功能基體可提供總體的面部和諧。

3手術(shù)方法及相關(guān)

根據(jù)患者年齡及下頜骨發(fā)育程度可選擇不同的手術(shù)方式。切口有口內(nèi)切口和口外切口，一般會采用口內(nèi)切口，因為不會遺留皮膚瘢痕，而嬰兒和下頜骨嚴(yán)重發(fā)育不良的患者則采用口外切口。最初的牽張成骨手術(shù)采用的是從下頜骨升支中段到下頜角簡單的直線截骨，而之后曲線牽張成骨手術(shù)采用的是經(jīng)典的Obwegeser下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)。下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)比直線截骨術(shù)或骨皮質(zhì)截骨術(shù)有更多的優(yōu)點，潛在的骨再生表面積會增加，在維持骨段之間接觸的情況下進(jìn)行骨牽引，在延長和旋轉(zhuǎn)時能達(dá)到更理想的位置[23]。這種劈開技術(shù)能更好地保護下牙槽神經(jīng)，主要的缺陷就是需要足夠的下頜骨骨量才能完成矢狀劈開。按下頜骨實際的弧度和預(yù)想的解剖形態(tài)放置曲線牽引裝置，根據(jù)術(shù)前測量和手術(shù)預(yù)期的情況，可預(yù)牽引數(shù)毫米。一般是術(shù)后1周開始牽引，每天單次或分次牽引約1mm[14，23]。也可就患者情況提前開始牽引和改變每日牽引量[17-18]。在達(dá)到預(yù)期的效果或為了防止復(fù)發(fā)過度矯正之后，可在局麻下將外露的加力桿取出，使曲線牽引裝置完全埋在粘膜下。牽引結(jié)束約6個月后，可再次手術(shù)取出曲線牽引裝置，期間它可以幫助保持骨的成熟和長期穩(wěn)定性，特別是垂直方向上下頜骨升支延長的病例[23]。術(shù)后大部分都需要配合口腔正畸治療。通過對術(shù)前、牽引結(jié)束后、隨訪的下頜骨曲面和側(cè)位X線頭影和三維CT資料進(jìn)行比較分析，可評估曲線牽張成骨的效果和長期穩(wěn)定性[14-15]。隨著科技發(fā)展，計算機模擬系統(tǒng)可準(zhǔn)確、可靠地預(yù)測手術(shù)效果[24]和進(jìn)行手術(shù)設(shè)計及導(dǎo)航[15]，快速成型技術(shù)可在模型上進(jìn)行術(shù)前的手術(shù)模擬[17，25]。

總之，曲線牽張成骨手術(shù)方法越來越受歡迎，是治療下頜骨發(fā)育不良的有效方法，它相對安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適合任何年齡，它能復(fù)制下頜骨自然生長的弧形對數(shù)曲線，在水平和垂直方向上均有延長，提高了下頜骨延長效果和穩(wěn)定性。因此，此方法值得推廣，目前國內(nèi)尚未見報道。

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[收稿日期]2010-12-13 [修回日期]2011-01-16

編輯/李陽利