皮膚巨大神經(jīng)纖維瘤的治療及圍手術(shù)期護理

神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma，NF)是一種常見的良性腫瘤，常累及神經(jīng)、肌肉、骨骼、器官和皮膚，生長速度較慢，但在青春期和妊娠期可出現(xiàn)階段性生長加速[1]。皮膚神經(jīng)纖維瘤可為單發(fā)或多發(fā)，主要分布于軀干、四肢和面部，在兒童期即可出現(xiàn)，青春期后進展明顯[2]。皮膚神經(jīng)纖維瘤如果生長迅速或過大，妨礙患者活動、影響美觀，伴有疼痛或有明顯壓迫癥狀時，應(yīng)行手術(shù)治療。我科于2000～2010年先后收治6例皮膚巨大神經(jīng)纖維瘤病患者，手術(shù)難度大，經(jīng)過精心治療和護理后痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

本組6例患者（男4例，女2例），年齡6～24歲。瘤體部位：頭面部4例，背部2例。病灶范圍：頭面部4例分別為：20cm×13cm、25cm×15cm、10cm×10cm、20×18cm，背部2例分別為32cm×12cm、57cm×47cm。其中瘤體波及面部的4例其患側(cè)面部嚴(yán)重畸形，局部膨隆，眼球自眶內(nèi)突出，懸吊于口裂水平，1例導(dǎo)致雙側(cè)眼瞼下垂。瘤體發(fā)生于背部者，波及整個背部，皮膚呈棕褐色，其中散在大小、形狀不規(guī)則的黑斑。站立位整個瘤體由于重力作用堆積、下垂，似“自盒中向外傾倒的面團”。所有6例患者身體其它部位有多發(fā)性或呈結(jié)節(jié)狀，或呈色斑樣病灶。

2典型病例

2.1 病例1：某男，16歲，于2010年9月27日因“背部包塊8年余”入院，患者于出生時即發(fā)現(xiàn)背部色素沉著，誤認(rèn)為“胎記”，未予重視。于8歲時背部該色素沉著區(qū)長出包塊，并且包塊在近3年增長迅速，多次就診于外院，治療無效，故來我院求治。門診以“神經(jīng)纖維瘤病”收住入科。查體：背部自肩胛骨下緣可見巨大質(zhì)軟向下懸垂的包塊，橫至兩側(cè)腋中線，下至臀上。包塊表面有褐色色素沉著，無破潰，觸之質(zhì)軟，基底部活動良好，面積約57cm×47cm，同時全身散在有大小不等的結(jié)節(jié)及咖啡牛奶斑。經(jīng)術(shù)前討論，在全麻下行“腫瘤切除、反鼓取皮、自體皮回植術(shù)”。術(shù)中采用控制性低血壓，瘤體周圍縫線環(huán)扎，以及瘤體中注射腫脹液等技術(shù)，手術(shù)順利完成，切除瘤體約12kg，自體皮片100%成活，患者治愈出院。

2.2 病例2：某女，16歲，以“頭皮神經(jīng)纖維瘤”收住入院，于出生后，即發(fā)現(xiàn)額部有一腫塊，因未見不適癥狀，未予重視?；純?歲時，該處曾不慎受到碰撞，此后腫塊生長迅速.查體：右側(cè)額面部可見一約20cm×13cm大小腫塊，其上緣達額部頭皮下，下緣達右上瞼，腫塊質(zhì)地松軟致局部皮膚及眉、上瞼下墜移位，呈現(xiàn)明顯畸形，在上瞼處表現(xiàn)為過度肥厚而遮蓋住右眼，腫塊無觸壓痛。右眼畏光、流淚，結(jié)膜充血（++）有光感，視覺功能基本喪失。軀干及雙上肢散在有大小不等的咖啡樣斑。行“面部瘤體切除皮片回植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后外形恢復(fù)理想。

3護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理：通過與患者交談，了解患者的病史。所有患者都因瘤體巨大，多次就醫(yī)被拒絕。因此，家屬及患者就診心切，而且對該病缺乏認(rèn)識，心存疑慮。評估患者：情緒低落，有自卑感，對手術(shù)效果無法預(yù)知。責(zé)任護士應(yīng)給予患者及家屬精神支持，耐心講解該病的專科知識及手術(shù)方式、如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等，介紹同類患者的手術(shù)治療的良好效果，解除患者的顧慮，使患者及家屬增強了治療信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：因患者瘤體巨大，生長時間長，畸形嚴(yán)重，故在術(shù)前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)配合醫(yī)師做血型鑒定及交叉配血試驗，通知血庫術(shù)中備血，囑患者術(shù)前一天洗澡，剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)，提高植皮成活率，預(yù)防傷口感染的發(fā)生，告知加強高蛋白、高維生素飲食的攝入。教育患者根據(jù)術(shù)后采取的臥位如何床上進食，以及向患者強調(diào)術(shù)前行床上大小便訓(xùn)練的重要性。術(shù)前1周注意保暖，防止感冒。

3.2術(shù)后護理

3.2.1皮膚的護理：術(shù)后睡充氣式氣墊床，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。對于一直處于俯臥位的患者，可給小腿前側(cè)及腹部墊薄的糜子墊子，經(jīng)常給予肩部、肘部、髂骨、膝蓋等骨突隆處做按摩。保持床單清潔、干燥。為患者更換床單時，避免拖、拉、拽等損傷皮膚。便后及時清潔肛周皮膚。

3.2.2術(shù)后傷口出血觀察：術(shù)后兩天加強生命體征的監(jiān)測，在控制性低血壓的同時，密切監(jiān)測血壓變化。并且密切觀察局部傷口敷料滲血情況，如發(fā)現(xiàn)出血量多，及時通知醫(yī)師，采取相應(yīng)的處理，必要時予以輸液、輸血補充血容量。

3.2.3深靜脈置管的護理：輸液及封管嚴(yán)格遵循無菌操作原則。經(jīng)常觀察針眼處有無紅腫及膿性分泌物，并及時消毒處理。每周更換管道貼膜，避免靜脈炎的發(fā)生。

3.2.4預(yù)防感染的護理：抗感染藥物治療，換藥注意無菌操作原則，防止傷口感染。鼓勵患者術(shù)后多飲水，會陰護理2次/日，防止泌尿系感染。

3.2.5創(chuàng)面護理：保持創(chuàng)面清潔，燒傷治療儀治療創(chuàng)面2次/日，30min/次；后期給予浸浴療法，1次/周，以促進血液循環(huán)，加速皮片生長。

3.2.6飲食護理：加強高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維食物的攝入。少量多餐，保持患者口腔清潔和干凈的就餐環(huán)境，可增加患者的食欲，利于創(chuàng)面愈合。

3.2.7便秘的預(yù)防：患者因術(shù)后一直臥床，容易發(fā)生便秘，故告知在保證高營養(yǎng)食物的攝入的同時多食水果及纖維素高的蔬菜；環(huán)形順時針按摩腹部；空腹服用蜂蜜水；必要時給予開塞露納肛。

3.2.8術(shù)后心理護理：術(shù)后醫(yī)護人員經(jīng)常訪視患者，術(shù)后麻醉過后患者疼痛明顯，必要時給予止痛劑以及心理疏導(dǎo)。告知患者供皮區(qū)采用瘤體表面皮膚，屬自體皮回植，瘢痕輕，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者與醫(yī)護人員積極配合，對患者的主訴應(yīng)認(rèn)真聽取對待，耐心解答患者及家屬提出的有關(guān)問題。

3.3出院指導(dǎo)：1年內(nèi)痛、觸、溫覺比較差，因此應(yīng)防燙傷、燒傷、凍傷。不宜使用刺激性護膚品，可使用無刺激油性護膚品加以保護，防止在寒冷條件下發(fā)生皸裂[3]。有條件者配合外用藥局部涂抹，如復(fù)春散II、康瑞保、疤痕寧等，預(yù)防皮片收縮。出院后觀察其他部散在結(jié)節(jié)及咖啡牛奶斑處有無變化，定期門診隨訪。

4小結(jié)

通過對皮膚神經(jīng)纖維瘤患者外科手術(shù)治療和護理，改善其形態(tài)的異常，實現(xiàn)了患者改變自我、美化自我的目的，并且能使患者在圍手術(shù)期得到周到、細致的護理服務(wù)，這才是在整形外科新理論、新技術(shù)的基礎(chǔ)上做到醫(yī)護“和諧統(tǒng)一”。應(yīng)用護理心理學(xué)、整形外科護理學(xué)，幫助患者實現(xiàn)正常、圓滿的精神和社會生活。

[參考文獻]

[1]胡心寶.神經(jīng)纖維瘤的綜合性外科治療[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008， 21(7)：719-721.

[2]張 超，騰 利.神經(jīng)纖維瘤病的相關(guān)因素與治療進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(1)：133-136.

[3]梁 英，劉曉燕.美容整形外科護理[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社醫(yī)學(xué)出版分社，2007：8.

[收稿日期]2010-11-16[修回日期]2010-12-20

編輯/何志斌