開(kāi)放式唇裂繼發(fā)鼻畸形整形術(shù)

[摘要]目的：探討單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)治療。方法：應(yīng)用跨鼻小柱的鼻翼軟骨下緣切口開(kāi)放式鼻整形進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正，鼻小柱側(cè)緣切口繼續(xù)向下延伸至鼻小柱基底，將鼻小柱基部皮膚向下翻開(kāi)，充分松解和暴露鼻翼軟骨，矯正中隔畸形，將鼻翼軟骨向前上內(nèi)側(cè)復(fù)位，與健側(cè)鼻翼軟骨、鼻背側(cè)軟骨縫合固定，必要時(shí)進(jìn)行切取鼻中隔軟骨移植以抬高鼻尖以及加強(qiáng)鼻穹窿。結(jié)果：應(yīng)用本方法治療單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形47例，單純進(jìn)行鼻畸形矯正者11例，同時(shí)行唇畸形整形者36例，效果滿(mǎn)意，其中有32例進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為11個(gè)月，鼻外形良好。 結(jié)論：應(yīng)用開(kāi)放式鼻整形技術(shù)進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正，可在直視下充分松解并顯露鼻翼軟骨，準(zhǔn)確復(fù)位及縫合固定，術(shù)后效果穩(wěn)定，切口無(wú)明顯瘢痕。

[關(guān)鍵詞]唇裂；鼻畸形；鼻整形

[中圖分類(lèi)號(hào)]R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）02-0212-02

Correction of the nasal deformity of unilateral cleft lip with open rhinolasty

YE Gen-rong，LIU Yu-sheng， LI De-yan，LIU Xiao-rong，GAO Yan，CHEN Ke-qiong，HUANG Wei-long

（1.Department of Pediatric Surgery，2.Department of Plastic Surgery，The People's Hospital of Dongguan City，Dongguan 523018，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate a procedure for correction of the secondary deformity of unilateral cleft lip nose.MethodsThe deformity of the cleft lip nose was corrected by open rhinoplasty procedures. Restoration of the alar cartilage can be easily achieved through cross columella incision of open nasal plasty procedures. The incision of para-columella can be extended to columella base for more convenience of exposure and division and restoration of the alar cartilage. Then， the cleft side alar cartilage was sutured to that of non cleft side and upper lateral cartilages. Septal cartilage grafts may be necessary in case of correction of deviation of septum and low tip deformities.ResultsSince Jul.2007 to Jul. 2010， 47 noses of unilateral cleft lip were treated by open rhinoplasy procedure with all satisfactory results， 32 cases of whom had been followed up for 6～24 months showed no complications.ConclusionOpen rhinoplasty is an ideal procedure for correction the cleft lip nasal deformities because of its more convenient manipulation under naked eyes， more satisfied results and non evident scars.

Key words:cleft lip;nasal deformity;nasal plasty

唇裂繼發(fā)鼻畸形的整形是唇腭裂治療中最棘手的課題，在唇裂修復(fù)過(guò)程中鼻畸形的矯正要比唇畸形的矯正困難得多，特別是單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形。盡管多年來(lái)人們嘗試并發(fā)展了各種不勝枚舉手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，但是唇裂繼發(fā)鼻畸形的矯正仍不能令人滿(mǎn)意[1-3]。自2006年7月至2010年7月作者應(yīng)用開(kāi)放式鼻整形進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形整形術(shù)取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組應(yīng)用開(kāi)放式鼻整形手術(shù)治療單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形47例，男22例，女25例；年齡12～33歲，平均16.5歲；左側(cè)19例，右側(cè)28例。其中單純進(jìn)行鼻畸形矯正者11例，同時(shí)進(jìn)行唇畸形整形者36例。術(shù)后5～7天拆現(xiàn)，無(wú)切口感染或復(fù)裂等并發(fā)癥，效果滿(mǎn)意。其中有32例進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為11個(gè)月，鼻外形良好。如圖1～4所示，患者術(shù)后鼻尖、鼻翼及鼻孔形態(tài)和對(duì)稱(chēng)性明顯改善。

2手術(shù)方法

2.1 手術(shù)切口：沿雙側(cè)鼻翼軟骨下緣切口切開(kāi)鼻前庭皮膚，向外至鼻翼軟骨下緣全長(zhǎng)，鼻小柱側(cè)緣切口至鼻小柱中部最狹窄處，以倒V形切口或階梯形切口橫跨鼻小柱；鼻小柱側(cè)緣切口繼續(xù)向下延伸至鼻小柱基底。對(duì)于部分鼻小柱較短的患者，采用“飛鳥(niǎo)”切口方式，以延長(zhǎng)鼻小柱。

2.2 鼻翼軟骨松解復(fù)位：鈍性游離鼻小柱及鼻尖、鼻翼皮膚，充分顯露兩側(cè)鼻翼軟骨，將患側(cè)鼻翼軟骨與其襯里進(jìn)行分離，剪斷患側(cè)鼻翼軟骨與鼻背側(cè)軟骨的腱膜及其與鼻中隔的連接，僅留鼻翼軟骨外側(cè)1/4與鼻翼組織聯(lián)系；將鼻小柱基部皮膚向下翻開(kāi)，充分暴露鼻小柱基部，松解切斷鼻中隔降肌，切斷復(fù)位異位的口輪匝肌，將移位的前鼻棘截?cái)嗷謴?fù)到正中位置。將徹底松解的鼻翼軟骨與健側(cè)鼻翼軟骨對(duì)位等高縫合，同時(shí)將低垂的患側(cè)鼻翼軟骨上提懸吊縫合固定于鼻背側(cè)軟骨和中隔上。對(duì)于鼻尖前突不足者，可取鼻中隔軟骨T形支撐體插入兩鼻翼軟骨內(nèi)腳間，縫合固定起到支撐鼻翼軟骨的作用。

2.3 矯正鼻中隔：按開(kāi)放式鼻整形方法，在直視下用骨膜剝離器將由鼻中隔尾部向內(nèi)上剝離鼻中隔粘膜，背側(cè)切開(kāi)使中隔軟骨與鼻上外側(cè)軟骨分離，保留鼻中隔背側(cè)及尾部L形支撐結(jié)構(gòu)，切去中隔內(nèi)上部分軟骨以供移植之用。將偏移的鼻中隔復(fù)位至上頜骨前鼻嵴溝內(nèi)恢復(fù)中立位置；必要時(shí)截?cái)嗥被蔚那氨羌?/p>

2.4 鼻翼外腳的矯正：鼻翼外腳及鼻底的整形通過(guò)上唇整形手術(shù)切口進(jìn)行，于梨狀孔周?chē)项M骨表面的廣泛剝離，使鼻翼外側(cè)腳在無(wú)明顯張力下向中線(xiàn)方向靠攏、復(fù)位。

3討論

唇裂繼發(fā)鼻畸形整形是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的治療，因?yàn)榇搅牙^發(fā)鼻畸形的形態(tài)解剖及組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及到骨軟骨等支撐組織、皮膚組織及粘膜襯里組織，解剖結(jié)構(gòu)上涉及到鼻尖、鼻翼、小柱、鼻底、鼻背、鼻根及鼻中隔、上頜骨、牙槽、甚至包括上唇結(jié)構(gòu)，這些都使得繼發(fā)鼻畸形的矯正相當(dāng)困難。盡管對(duì)于唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)方法的論述法多，但往往不能取得理想而穩(wěn)定的效果。既往在進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正時(shí)，常常由于手術(shù)暴露不充分，操作困難，致使難以對(duì)移位和畸形的支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行理想的解剖復(fù)位。

自從鼻外入路鼻整形手術(shù)問(wèn)世以來(lái)，因其良好而充分的手術(shù)視野暴露，手術(shù)中可因進(jìn)行充分的松解剝離，準(zhǔn)確的復(fù)位縫合固定等操作，得到廣泛的應(yīng)用[5]。我們?cè)诩韧_(kāi)展開(kāi)放式鼻整形手術(shù)的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該手術(shù)入路進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形的整形非常方便操作，術(shù)中可以進(jìn)行鼻軟骨支撐結(jié)構(gòu)充分的游離，將移位畸形的鼻翼軟骨進(jìn)行復(fù)位及縫合固定，取得比較理想的形態(tài)效果。特別是術(shù)中可以方便地切取鼻中隔軟骨用于鼻尖、鼻翼或鼻背的支撐，以改善鼻翼鼻尖形態(tài)，并使鼻形態(tài)持久穩(wěn)定。

我們?cè)趹?yīng)用鼻外入路進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形整形時(shí)對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行了少許改進(jìn)，將鼻小柱側(cè)緣切口繼續(xù)向下延伸至鼻小柱基底，將鼻小柱基部皮膚向下翻開(kāi)，充分暴露鼻小柱基部，有利于松解切斷鼻中隔降肌以抬高鼻尖，切斷復(fù)位異位止點(diǎn)的口輪匝肌，將移位的前鼻棘截?cái)嗷謴?fù)到正中位置，也有利于鼻中隔矯正。

在進(jìn)行鼻中隔偏曲畸形矯正手術(shù)中，作者也發(fā)現(xiàn)鼻中隔軟骨側(cè)面與前鼻棘間有一條韌帶，Agarwal稱(chēng)之為鼻棘中隔韌帶[6]，此韌帶將偏曲的中隔軟骨限制在移位的前鼻棘上，手術(shù)中必須切斷此韌帶才能矯正鼻中隔偏曲畸形，并使鼻小柱向中線(xiàn)復(fù)位，也使鼻坎畸形得以矯正。

另外，單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形常常分別在冠狀、水平和矢狀方向上表現(xiàn)為鼻翼基部過(guò)度外展、降低、后縮，并且翼面夾角加大平展等，這都是唇裂修復(fù)時(shí)對(duì)鼻翼基部?jī)?nèi)收、上提不夠或梨狀孔緣上頜骨發(fā)育不足的結(jié)果，有時(shí)也可見(jiàn)到由于唇裂修復(fù)時(shí)鼻翼內(nèi)收過(guò)度導(dǎo)致鼻底過(guò)窄鼻孔過(guò)小的畸形，這些都需要通過(guò)對(duì)鼻翼基部整形加以矯正。鼻翼外腳及鼻底的整形通過(guò)上唇整形手術(shù)切口進(jìn)行，核心步驟是梨狀孔周?chē)项M骨表面的廣泛剝離，使鼻翼外側(cè)腳在無(wú)明顯張力下向中線(xiàn)方向靠攏、復(fù)位。鼻翼基底后縮往往是由于梨狀孔緣上頜骨發(fā)育不良所致，需要骨移植等方法來(lái)墊高鼻翼基來(lái)加以矯正[1]。

鼻外入路鼻整形手術(shù)的不足或存在爭(zhēng)議之處就是橫跨鼻小柱的切口瘢痕不過(guò)，近年來(lái)開(kāi)展鼻外入路鼻整形的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，東方人種實(shí)施該手術(shù)遺留在跨鼻中隔的切口瘢痕并不明顯，大多數(shù)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者都能接受[7]。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2010-10-19 [修回日期]2011-01-29

編輯/張惠娟