面頸部皮膚結(jié)核12例臨床分析

[摘要]目的：通過(guò)回顧性分析12例面頸部結(jié)核性損害的臨床特點(diǎn)和誤診原因，探討其臨床特點(diǎn)，提高確診率。方法：對(duì)收治的12例面頸部皮膚結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：面頸部皮膚結(jié)核好發(fā)于青壯年，農(nóng)村發(fā)病率高。皮疹形態(tài)多樣，易誤診誤治，尤其易誤診為濕疹。結(jié)論：對(duì)病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的面頸部皮損，應(yīng)借助組織病理學(xué)、結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)排除皮膚結(jié)核。

[關(guān)鍵詞]面頸部；皮膚結(jié)核；臨床分析

[中圖分類號(hào)]R529.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）02-0268-03

Clinical analysis of 12 Cases with facial and neck cutaneous tuberculosis

XIE Yu-sheng1，PENG Xue-biao2，F(xiàn)AN Wen-cheng1，MA Ai-hong1，SONG Wei-xu1

(1.Dermatology department of AN-NING Hosiptal，General Hosiptal of Lanzhou Command of PLA，Lanzhou 730070，Gansu，China；2.Dermatology department of Nanfang Hosipital，South Medical University，Guangzhou 510515，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveBy a retrospective analysis of clinical characteristics and misdiagnosis for 12 patients with facial and neck cutaneous tuberculosis，to investigate the clinical features of cutaneous tuberculosis， and to improve the diagnosis level.Methods The clinical data of 12 patients with facial and neck cutaneous tuberculosis were retrospectively analyzed.ResultsThe facial and neck cutaneous tuberculosis occurs easily in young adults，with a high incidence in rural areas.Because of varied rash shapes，it is easy to be misdiagnosed as other cutaneous diseases，particularly as eczema.ConclusionFor the facial and neck lesions with long duration and slow development，the histopathology，TB examination，and tuberculin skin test should be used to help rule out the cutaneous tuberculosis.

Key words：cutaneous; tuberculosis;Clinical analysis

近年來(lái)，由于耐多藥結(jié)核和艾滋病的播散，結(jié)核病已成為全球尤其是發(fā)展中國(guó)家的公共衛(wèi)生問(wèn)題。皮膚結(jié)核約占肺外結(jié)核1.5%，目前也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。皮膚結(jié)核發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕微，病程緩慢，易誤診誤治。由于面頸部在構(gòu)成人體容貌美中起著重要作用，而面頸部皮膚結(jié)核造成的毀容性損害嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，故預(yù)防和治療結(jié)核性損害有著重要意義。2004年6月～2010年7月，筆者其接診被多次誤診的面頸部皮膚結(jié)核患者12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：12例患者均系門診病例，其中男5例，女7例。年齡2～51歲，平均39歲。其中35～45歲10例，占83.3%。病程3月～12年，其中病史10年以上者2例。職業(yè)：農(nóng)民6例，農(nóng)民工3例，無(wú)業(yè)1例，小學(xué)教師1例，幼兒1例。

1.2 臨床表現(xiàn)：皮損分布部位：額部1例（見(jiàn)圖1），口周上下唇1例，面頰部2例（見(jiàn)圖2），面部散發(fā)丘疹5例，頸部2例，顳部和左上臂同時(shí)發(fā)生者1例（見(jiàn)圖3）。皮損形態(tài)多樣，分別表現(xiàn)為紅色、暗紅色、褐紅色丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍，部分損害表面有膿液、壞死、結(jié)痂及萎縮性或增生性瘢痕；大小不等，可見(jiàn)綠豆大小的結(jié)節(jié)至10cm×10cm大小的斑塊。典型損害為具有蘋果醬樣的狼瘡結(jié)節(jié)或典型的三廓癥狀。3例患者有痛癢癥狀，2例輕度瘙癢，7例無(wú)任何自覺(jué)癥狀。除1例皮損區(qū)有接種史外，余患者均無(wú)明確外傷史?；颊呔鶡o(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力等全身癥狀?；颊呦群蟊徽`診為濕疹（5例）、肉芽腫性唇炎（1例）、環(huán)狀肉芽腫（1例）、結(jié)節(jié)?。?例）、脂溢性皮炎（2例）、汗管瘤（1例）、扁平苔蘚（1例）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:8例患者做PPD試驗(yàn)，陽(yáng)性5例，陰性3例。胸部X線顯示，1例肺部有陳舊性結(jié)核，11例無(wú)異常。血沉正常9例，超過(guò)20mm/h者3例。所有患者經(jīng)組織病理學(xué)檢查顯示結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核樣結(jié)節(jié)者確診為皮膚結(jié)核，結(jié)合臨床分別診斷為尋常狼瘡9例，口腔皮膚結(jié)核1例，瘰疬性皮膚結(jié)核1例，接種誘導(dǎo)皮膚結(jié)核1例。

1.3 治療方法及療效：確診后，除1例幼兒和1例轉(zhuǎn)氨酶高并對(duì)抗結(jié)核藥胃腸道反應(yīng)重外，均給予四聯(lián)抗癆治療（異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）6～12月。每月門診復(fù)診、隨訪1次，復(fù)查肝、腎功能。

2結(jié)果

12例患者，7例治愈，1例幼兒未治，1例失訪，3例仍在隨訪中。

3典型病例

患者，男，45歲，因唇部疣狀斑10年就診。10年前無(wú)明顯誘因上唇部出現(xiàn)黃豆大小褐色丘疹，無(wú)痛癢，皮疹逐漸增大，并蔓延至下唇，胡須漸漸脫落。曾在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，2次活檢，先后診斷為“濕疹”、“肉芽腫性唇炎”，給予抗過(guò)敏和激素封閉治療，效果不佳。皮疹緩慢擴(kuò)大，表面粗糙不平，偶有輕度瘙癢。發(fā)病以來(lái)無(wú)盜汗、咳嗽、咯血、發(fā)熱和體重減輕等癥狀。否認(rèn)結(jié)核患者接觸史和結(jié)核病史。體檢：一般狀況好，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：口唇周圍、面頰部、下頜部可見(jiàn)褐色斑塊，表面粗糙不平，部分萎縮，部分呈疣狀、顆粒狀，擠壓時(shí)未見(jiàn)膿性分泌物溢出。皮損界限清楚，周圍有浸潤(rùn)性紅暈（見(jiàn)圖4）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉35mm/h，肝腎功能正常，胸片攝片正常。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性。組織病理檢查：表皮角化過(guò)度伴角化不全，可見(jiàn)假上皮瘤樣增生，真皮淺層見(jiàn)結(jié)核樣浸潤(rùn)，不規(guī)則上皮樣細(xì)胞聚集，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，散見(jiàn)數(shù)個(gè)朗格漢斯巨細(xì)胞，無(wú)明顯干酪樣壞死（見(jiàn)圖5）。診斷：疣狀皮膚結(jié)核。給予抗結(jié)核治療：利福平膠囊0.45g/天，雷米封片0.3g/天，吡嗪酰胺1g/天，乙胺丁醇片0.5g/天。每月復(fù)查肝、腎功能。3個(gè)月后復(fù)診，口周、唇部、下頜部皮損疣狀損害基本消退，遺留萎縮性羊皮紙樣斑片，部分黑斑消退，露出正常膚色，皮損周邊紅暈消失（見(jiàn)圖6）。

4討論

皮膚結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性皮膚病，根據(jù)結(jié)核桿菌毒性、數(shù)量和機(jī)體免疫力以及侵入途徑不同表現(xiàn)為不同的臨床類型。感染途徑可由于皮膚粘膜損傷，結(jié)核桿菌直接侵入或經(jīng)血液、淋巴播散傳播，鄰近病灶直接侵犯皮膚及自我接種導(dǎo)致[3-4]。皮膚結(jié)核的發(fā)病率較低，約占皮膚科總門診量的0.2%～8%。該病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)復(fù)雜、多樣，如斑片、結(jié)節(jié)、疣狀、潰瘍或膿皰，極易誤診。本組患者反復(fù)多次被誤診為濕疹、環(huán)狀肉芽腫、肉芽腫性唇炎等疾病，提示皮膚結(jié)核表現(xiàn)多樣性，缺乏特異性，易與部分皮膚病混淆。

本文多數(shù)患者（9/12）為農(nóng)民或農(nóng)民工，說(shuō)明生活環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生狀況與發(fā)病有密切關(guān)系；面頸部皮膚結(jié)核中，尋常狼瘡最常見(jiàn)（8/12）。分析誤診原因，主要有以下幾點(diǎn)：①皮膚結(jié)核臨床類型多、表現(xiàn)多樣，癥狀輕微，全身結(jié)核癥狀少，進(jìn)展緩慢，易被誤診、誤治；②部分患者否認(rèn)既往結(jié)核病史和結(jié)核患者接觸史，加之皮損長(zhǎng)期外用皮質(zhì)類固醇藥物后，皮疹特征喪失，也是導(dǎo)致誤診的原因之一；③當(dāng)皮疹有破潰、滲液或繼發(fā)感染時(shí)，易伴有瘙癢、疼痛，易誤診為濕疹、膿皮病甚至鱗癌。

隨著結(jié)核病發(fā)病率的回升，皮膚結(jié)核也有逐漸增多的趨勢(shì)。皮膚結(jié)核中尋常狼瘡最常見(jiàn)，約占面頸部損害的50%以上。因此建議對(duì)面頸部潰瘍、結(jié)節(jié)或病程長(zhǎng)、反復(fù)不愈的濕疹樣表現(xiàn)的患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)診療史，有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核患者接觸史，詳細(xì)查體；可疑時(shí)及時(shí)做組織病理檢查、病原學(xué)檢查、PPD試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行分子生物學(xué)檢查，以提高確診率[5]。懷疑但不易確診時(shí)可行試驗(yàn)性治療，四聯(lián)抗結(jié)核藥6周的療程，可以看到明顯的效果，足以證實(shí)或否認(rèn)診斷[6]。一旦確診應(yīng)進(jìn)行早期、聯(lián)合、規(guī)則的抗結(jié)核治療，以免病情復(fù)發(fā)。皮膚結(jié)核經(jīng)治療后往往遺留萎縮性瘢痕或明顯的色素沉著，可試用強(qiáng)脈沖光、像素激光、點(diǎn)陣激光、磨削等治療手段達(dá)到消除瘢痕和炎癥后色素沉著的目的，常常會(huì)獲得較滿意的美容效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sethuraman G，Ramesh V，Ramam M，et al.Skin tuberculosis in children: learning from India[J].Dermatol Clin， 2008，26(2):285-294.

[2]Morrone A，Dassoni F，Pajno MC，et al.Ulcers of the face and neck in a woman with pulmonary tuberculosis: presentation of a clinical case[J].Rural Remote Health，2010，10(4):1485.

[3]Bravo FG，Gotuzzo E.Cutaneous tuberculosis[J].Clin Dermatol，2007，25(2):173-180.

[4]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:389-394.

[5]蔡 林，趙 亭，丁北川，等.分子生物學(xué)方法鑒定皮膚結(jié)核分枝桿菌不典型感染[J].臨床皮膚科雜志，2006，25（7）：453-454.

[6]Raman M，Mittal R，Ramesh V，et al.How soon does cutaneous tuberculuosis respond to treament ?Implications for a therapeutic test of diagnosis [J].J Dermatol，2005，44(2):121-124.

[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-13

編輯/李陽(yáng)利