口內(nèi)入路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療無牙頜下頜骨骨折

口腔頜面部暴露于人體表面，極易受到外力而發(fā)生骨折，對(duì)顏面外形、功能及患者的心理都有較大的影響[1]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，車禍和暴力事件的增多，頜面骨折的發(fā)生率有增多的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的治療方法多采用頜間結(jié)扎固定或不銹鋼絲骨內(nèi)固定術(shù)，其存在頜間固定時(shí)間長(zhǎng)、影響進(jìn)食、口腔衛(wèi)生差、影響社交活動(dòng)、穩(wěn)固性不良等缺點(diǎn)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于有牙頜頜骨骨折的報(bào)道很多。對(duì)無牙頜頜骨骨折，多利用原有鑲復(fù)的義齒，恢復(fù)咬合關(guān)系，外加顱頜繃帶固定。筆者自1999年以來收治6例無牙頜下頜骨骨折，因原無義齒、或義齒碎裂無法利用、或骨折后移位較大，不得已而采用切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，從口內(nèi)設(shè)計(jì)切口線，獲得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1一般資料：本組6例患者(男4例，女2例)，年齡52～73歲，平均67歲；下頜骨粉碎性骨折3例，1例合并上頜骨骨折和顱腦損傷；下頜骨體部骨折4處，下頜角處骨折1處，升支骨折1處；交通事故傷4例，打擊傷1例，墜落傷1例；即刻手術(shù)5例，傷后1～2周手術(shù)1例；全麻手術(shù)4例，局麻手術(shù)2例。

1.2手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)攝全頜曲面斷層片、下頜骨CT并作三維重建以明確骨折的部位和性質(zhì)。6例患者均采用口內(nèi)入路。常規(guī)消毒鋪巾，消毒口腔，沿下頜前庭溝底作橫行切口，長(zhǎng)度超過骨斷端兩側(cè)各2cm，切開粘骨膜，翻瓣并顯露骨斷端，刮除骨斷面間肉芽組織及血凝塊，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)創(chuàng)，選擇小鈦板塑形并與骨面相貼，鈦釘固定。注意勿損傷下牙槽血管及神經(jīng)，避開頦孔。間斷縫合切口，抗生素預(yù)防感染，流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持口腔衛(wèi)生，1周拆線。

2 結(jié)果

6例患者術(shù)創(chuàng)全部Ⅰ期愈合，未發(fā)生術(shù)創(chuàng)感染、瘺及鈦板排異現(xiàn)象。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年X線檢查顯示骨斷端愈合良好，經(jīng)義齒修復(fù)恢復(fù)咀嚼功能。

3討論

3.1牙列缺失后，由于牙槽嵴持續(xù)性骨質(zhì)吸收的進(jìn)行，下頜牙槽嵴向下向外吸收，致前部牙槽嵴頂位置前移，后部頜弓寬度越來越寬；伴隨著牙槽嵴的吸收，前庭溝變淺，使下頜骨變得纖細(xì)；加之老年骨質(zhì)硬化且經(jīng)常伴有骨質(zhì)疏松，更易發(fā)生骨折[2-3]。下頜牙列缺失后的這些組織學(xué)改變，方便了手術(shù)野的顯露。

3.2頜骨骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)是重建咬合關(guān)系，恢復(fù)咀嚼功能，保持顏面對(duì)稱。無牙頜患者由于缺少天然牙及其構(gòu)成的咬合關(guān)系這一原始標(biāo)準(zhǔn)，無法作術(shù)前牽引及術(shù)中咬合關(guān)系定位，術(shù)后查房也無咬合關(guān)系記錄。這就要求術(shù)中盡量做到“無縫對(duì)接”，手感下頜下緣及骨折線兩側(cè)骨面平滑而無臺(tái)階感。為防止再發(fā)生移位，必須使用穩(wěn)定可靠的固定方法。從生物學(xué)角度，骨折的端斷只有在穩(wěn)定的接觸條件下才能達(dá)到Ⅰ期愈合[4]。

3.3堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)是近二十年發(fā)展起來的骨折內(nèi)固定技術(shù)，純鈦材料由于具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，在機(jī)體內(nèi)不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，術(shù)后可長(zhǎng)期存留體內(nèi)。術(shù)后可早期進(jìn)行張口鍛煉，有利于營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充以促進(jìn)骨折愈合；避免了顳下頜關(guān)節(jié)的退行性變的發(fā)生，更有利于骨折的愈合[5]。3.4口內(nèi)入路設(shè)計(jì)切口線，不遺留面部瘢痕，不會(huì)損傷面部神經(jīng)，可提高患者生存質(zhì)量。如為開放性骨折，則盡量利用原軟組織創(chuàng)口同期手術(shù)；對(duì)閉合性骨折，則選擇口內(nèi)入路設(shè)計(jì)切口線。

3.5基于無牙下頜的組織學(xué)改變，為達(dá)到穩(wěn)定可靠的固定，術(shù)中應(yīng)盡量向下頜下緣顯露，在不妨礙義齒修復(fù)的前提下，選擇的鈦板應(yīng)盡量寬、大，按下頜骨骨折固定的理想線[2]放置鈦板，在下頜骨體部骨折，注意下牙槽血管神經(jīng)的損傷，鈦板可在理想線的上下方放置。因無法作頜間固定，為便于承載不良應(yīng)力，鈦板的強(qiáng)度應(yīng)更大、跨度應(yīng)更長(zhǎng)或使用重建板以保持術(shù)后穩(wěn)固。

[參考文獻(xiàn)]

[1]豐 景，胡 升.頭皮半冠狀切口在面中份復(fù)雜骨折治療中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）：354.

[2]邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)[M]，5版.北京：人民衛(wèi)生出版社2006：193-196.

[3]馮海蘭，徐 軍.口腔修復(fù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：305.

[4]王 興，張震康，張熙恩.正頜外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：354.

[5]林 野，王 興，伊 彪，等.下頜骨骨折的小型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，35(2)：85-87.

[收稿日期]2010-10-28 [修回日期]2010-12-01

編輯/何志斌