用藥的智慧

　　醫(yī)藥對于治病救人是必不可少的。但是。治病救人的醫(yī)藥和醫(yī)生有時竟成了悄無聲息的殺人兇手，原因在于，濫用藥物會要了人的性命。因，此，如何使用藥物既是一種學(xué)問，也是一種智慧。這種智慧與醫(yī)學(xué)有關(guān)，但更與仁愛有關(guān)。
　　
　　醫(yī)藥為何害人?
　　
　　19世紀美國著名作家兼醫(yī)生奧利佛·溫德爾·霍爾姆斯曾對醫(yī)藥的危害作過評價。他在1860年5月向美國馬薩諸塞州醫(yī)療協(xié)會致函說，“我堅定地認為，如果全世界的藥品，像現(xiàn)在使用的這些，要是都能被沉入海底，那將是全人類的幸事，同時也是魚類的不幸。”
　　霍爾姆斯得出這樣的觀點源于他的行醫(yī)實踐和對當(dāng)時醫(yī)療狀況的全面觀察。例如，在抗生素尚未發(fā)明和使用的當(dāng)時，引起女性產(chǎn)后死亡的主要原因之一是產(chǎn)后熱，而產(chǎn)后熱發(fā)生的原因?qū)嶋H上是由護理產(chǎn)婦們的醫(yī)護人員傳染的。產(chǎn)后熱是一種傷口感染，是婦女生完孩子后子宮內(nèi)感染細菌所致。當(dāng)時，有很多人都注意到產(chǎn)后熱發(fā)生的原因，但是霍爾姆斯第一個提出來并引起了爭論。但相當(dāng)多的醫(yī)生卻否認這一點。例如，當(dāng)時英國重量級的產(chǎn)科醫(yī)生查爾斯·梅格斯予以反駁。他說，醫(yī)生們都是紳士，而紳士的手是干凈的。梅格斯認為，受過良好教育和富有同情心的醫(yī)生們憑借他們的美德，一定會把健康和康復(fù)帶給病人。
　　但是，事實并非如此?；魻柲匪箯恼{(diào)查得出婦女產(chǎn)后熱發(fā)生的主要原因后，提出了不能輕易就醫(yī)的結(jié)論。他說：“在我自己家里，我寧愿把我最敬重的人放在馬棚里，置于馬槽子附近，沒人管他，也不會讓他接受最好的救助，住在最干凈的病房，但卻暴露在最無情的疾病的氛圍之中?！被魻柲匪沟倪@番話在今天看來應(yīng)當(dāng)理解為，進入醫(yī)院的人很可能會受到醫(yī)院內(nèi)的細菌感染。今天，超級耐藥菌株就是首先在醫(yī)院中由病人和醫(yī)生之間相互傳播的。
　　盡管并非所有的醫(yī)生，或者說大部分醫(yī)生都不會認同霍爾姆斯的觀點，但是，在當(dāng)時和之前就有不少醫(yī)生支持和贊同霍爾姆斯。例如，比霍爾姆斯大50歲的德國醫(yī)師塞繆爾·哈內(nèi)曼在18世紀末也描述了他對藥品的認識：“輕易用藥就是對同胞生命的謀殺或者犯罪，這一想法讓我在婚后的第一年就決然放棄了我的行醫(yī)生涯，開始從事化學(xué)和寫作。”
　　開藥和讓病人如何服藥的人是醫(yī)生，于是，作為醫(yī)生的霍爾姆斯提出了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做什么和不做什么。他認為，醫(yī)生最好立刻對病人放手，他們的工作應(yīng)該是為病人提供精神上的支持，鼓勵他們養(yǎng)成明智的、健康的生活習(xí)慣。同時，醫(yī)生也要承認，人類文明迄今為止全部的“治療”和“藥品”的功效，放到一塊兒，就是一個詞——有毒。所以，醫(yī)藥帶來的害處多于帶來的好處。
　　霍爾姆斯等人的觀點在今天得到了更多人的認同。例如，有良心的醫(yī)生會對病人直言，一個普通的感冒，用藥需要一星期左右才能痊愈，不用藥也是一個星期就能痊愈。所以，最好別用藥。
　　
　　有病當(dāng)然要用藥
　　
　　但是，霍爾姆斯等人的觀點并不能否認醫(yī)藥對現(xiàn)代社會和人類健康作出的貢獻，這可以從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史的發(fā)展獲得證明，例如一系列抗生素的發(fā)現(xiàn)。
　　在抗生素未發(fā)明之前，婦女的產(chǎn)后熱的確主要是由醫(yī)護人員的傳染造成的，而致病菌是鏈球菌。對鏈球菌感染治療的試驗也是最先從治療婦女產(chǎn)后熱開始的。1927年，德國醫(yī)生格哈德·多馬克應(yīng)聘任法本工業(yè)聯(lián)合集團開設(shè)的一個重要的病理學(xué)和細菌學(xué)實驗室的主任。多馬克上任后與同事一起，把染料合成和新醫(yī)藥的研究結(jié)合起來。他們先后合成了1000多種偶氮化合物。當(dāng)時，他們想找到可以控制鏈球菌感染的藥物。盡管很多小白鼠在實驗中死去，但是，1932年11月，多馬克在試驗中終于發(fā)現(xiàn)，被稱為偶氮磺胺(百浪多息)的藥物讓感染了鏈球菌的小白鼠從死神的手中安然脫身，而未使用偶氮磺胺的對照組小鼠都死了，而且偶氮磺胺的毒性很小。
　　出于種種原因，多馬克于1935年2月15日才發(fā)表了他的試驗結(jié)果。這樣的結(jié)果能否用于人身上呢?后來，又有更多的醫(yī)生和研究人員參與了試驗。例如，英國夏洛特婦產(chǎn)醫(yī)院的倫納德·庫勒布魯克醫(yī)生也在研究婦女的產(chǎn)后熱。盡管人們都了解了細菌理論和知道醫(yī)護人員的手對傳播產(chǎn)后熱的作用，而且做了許多防范，但產(chǎn)后熱導(dǎo)致的死亡還是居高不下。在知道了多馬克的研究結(jié)果后，庫勒布魯克首先在老鼠身上重復(fù)了多馬克的研究，并獲得了相同的結(jié)果。
　　于是，他們開始對病情較輕的產(chǎn)后熱婦女使用偶氮磺胺。在對38名患病女性使用偶氮磺胺后，只有3人死亡，死亡率為7.9％。而在此前一年，這種疾病的死亡率是20％，在210例病人中有42人死亡。后來，庫勒布魯克又對嚴重產(chǎn)后熱的婦女使用偶氮磺胺，死亡率也降到8％。在進一步的試驗中，對64名患病婦女使用偶氮磺胺，結(jié)果死亡率降到低于5％。這已充分證明了偶氮磺胺的抗菌作用。
　　再后來，多馬克6歲的女兒瑪麗因使用針線時跌倒而讓針刺破了手掌，并因此而發(fā)生嚴重感染，出現(xiàn)了敗血癥，生命垂危。在把瑪麗傷口的滲出液和血液進行檢驗而確認是鏈球菌感染后，多馬克給女兒使用了偶氮磺胺，把瑪麗從死神之手奪了回來。由于多馬克研究和發(fā)現(xiàn)了磺胺藥，諾貝爾獎評委會把1939年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予了多馬克。
　　在偶氮磺胺之前，英國的弗萊明已于1929年發(fā)現(xiàn)了青霉素可以抑制霉菌的研究結(jié)果。到了1935年，英國牛津大學(xué)生物化學(xué)家錢恩和物理學(xué)家弗羅里對弗萊明的發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生了興趣。錢恩負責(zé)青霉菌的培養(yǎng)和青霉素的分離、提純與強化，使其抗菌力提高了幾千倍，弗羅里負責(zé)對動物觀察試驗。至此，青霉素的功效得到了證明。又過了幾年，青霉素才在臨床中廣泛應(yīng)用。后來又有了鏈霉素等抗生素的發(fā)明和使用。
　　不過，人類對醫(yī)藥的使用又伴隨抗生素的發(fā)現(xiàn)而走入誤區(qū)。
　　
　　科學(xué)的思維和用藥方式最缺乏
　　
　　偶氮磺胺、青霉素和鏈霉素等抗生素的發(fā)明，挽救了大量的生命，這也在醫(yī)生們的大腦中形成了一種認識：只要是通過給病人使用某種藥品，然后觀察接下來的反應(yīng)，就能弄清楚這藥到底起了什么作用。由此，醫(yī)生們順理成章地認為，科學(xué)給他們提供了一種新的神奇的藥劑，沒有必要進行任何復(fù)雜的風(fēng)險評估實驗，也沒有必要仔細權(quán)衡害處與益處孰輕孰重，他們本身沒有做科學(xué)家的必要。
　　于是，這就造成了今天醫(yī)生治療和用藥的重大弊?。哼^度醫(yī)療(過度用藥)和濫用藥物。只要診治病人，就會使用多種藥物，一是想加強功效，二是進行試錯治療。哪一種藥物好——退燒快、抗菌作用強、價格高(醫(yī)生和藥廠掙錢多)和藥物企業(yè)的投資多(在中國典型地表現(xiàn)為醫(yī)藥代表對臨床用藥的滲透和指揮)，就使用什么藥。對此，19世紀加拿大的另一位著名醫(yī)生威廉姆·奧斯勒已經(jīng)指出了這種現(xiàn)象，并解釋了今天過度用藥和濫用藥物的現(xiàn)象和原因。
　　奧斯勒在其編寫的教科書《用藥原理與實踐》中指出，(醫(yī)生)對疾病的理解已經(jīng)取得了很大的發(fā)展，但對藥物的治療能力的理解卻沒有太大的發(fā)展。由于這種原因，醫(yī)生們并不知道他們對病人有意和無意造成的傷害。中國的醫(yī)療實踐為此作了最生動的解釋，其中的原因不僅僅是醫(yī)生對藥物的治療能力的理解沒有太多的長進，而且更多的是利益的驅(qū)動。
　　2009年中國醫(yī)療輸液104億瓶，平均每個中國人一年掛了8個吊瓶，遠高于國際上2.5～3.5瓶的平均水平。世界衛(wèi)生組織的建議是，能吃藥的不打針，能打針的不輸液。但是在現(xiàn)實中，中國的醫(yī)生并不會這樣提醒病人，因為利益的驅(qū)使使得他們不愿意這樣做。例如，一盒口服左氟沙星藥片價格為12元，可吃3天，同樣的藥品，靜脈注射3天的費用近400元，相當(dāng)于口服藥物的30倍。這也看出為何中國的醫(yī)生要對病人進行輸液。
　　中國住院病人抗生素使用率為56％，其中最高者接近99％，而國外的平均數(shù)字為30％。除了治療中的無指征用藥、頻繁更換抗生素、療程過長等濫用抗生素外，患者隨意購藥、無處方用藥的情況也普遍存在，因此新的超級細菌——新德里金屬－B-內(nèi)酰胺酶l(NDM-1)已在中國出現(xiàn)。中國在成為世界上使用抗生素最多的國家的同時，也成為抗生素濫用最嚴重的國家之一。結(jié)果是患者在遭遇了高藥費之后，還產(chǎn)生了高耐藥性，也因此造成了對病人的進一步傷害。
　　此外，無證心臟支架被頻頻裝入患者的心臟，不僅造成對病人的傷害，而且導(dǎo)致病人的傾家蕩產(chǎn)。對那些可裝可不裝的支架，醫(yī)生一般都建議裝，原因在于這樣的手術(shù)醫(yī)生不會白做，會因此而暴富。
　　因此，人們生病不是不該用藥，而是該怎樣用藥，這是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有的知識和智慧。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)藥的局限性，應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)藥應(yīng)用的科學(xué)思維，以及醫(yī)療的人性化和人文關(guān)懷。少用藥、巧用藥和最好別用藥首先應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生掌握的治療方法。因為世界上不缺藥物，真正缺乏的是用藥的思維和方法，以及對人的關(guān)