肺心病從瘀論治

　　關(guān)鍵詞：肺心?。换钛?；中醫(yī)藥療法
　　中圖分類號(hào)：R256.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349(2010)12-0014-02
　　
　　肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)是呼吸系統(tǒng)危害最突出的疾病之一。迄今發(fā)病率和死亡率都較高。屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺脹”、“胸痹”、“水腫”等病的范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。研究發(fā)現(xiàn)瘀血證在肺心病的急性發(fā)作期和緩解期已普遍存在，并對(duì)肺心病的惡化起了關(guān)鍵作用。筆者治療本病時(shí)在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，將活血化瘀法貫穿于整個(gè)治療之中，每獲良效?，F(xiàn)報(bào)道如下。
　　
　　1 對(duì)肺心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
　　
　　肺心病以咳嗽、咳痰、氣喘、水腫四大癥為特點(diǎn)，病位在肺，與心、脾、腎密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。歷代醫(yī)家早有論述，《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，《證治匯補(bǔ)·卷五·肺脹》曰：“肺脹者，…如痰挾瘀血礙氣”。可見(jiàn)本病與血液關(guān)系密切。血液運(yùn)行，依賴于肺氣的推動(dòng)，隨氣的升降遍布全身，肺又是血液氣體交換的場(chǎng)所，全身血液都通過(guò)經(jīng)脈而聚于肺，再輸布于全身。血液進(jìn)行氣體交換的完成，又賴于肺的宣發(fā)肅降功能。肺的功能正常，則血液進(jìn)行氣體交換的功能才能正常，以維持人體新陳代謝的相對(duì)平衡。因反復(fù)感邪，病程遷延等原因?qū)е路喂δ苁С?，肺氣不能正常地推?dòng)血液運(yùn)行，則水停血滯，發(fā)為瘀血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理解剖學(xué)證明，嚴(yán)重的肺部病變，造成肺毛細(xì)血管和橫斷面顯著減少，血流阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室代謝性肥厚，進(jìn)而右心衰竭，靜脈系統(tǒng)和內(nèi)臟大量淤血。同時(shí)，由于肺的嚴(yán)重病變導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，形成低氧高碳酸血癥，出現(xiàn)唇、舌、脈絡(luò)發(fā)紺的瘀血征象；由于缺氧，引起紅細(xì)胞代償性增多，血黏度增高，亦可促成瘀血，故血瘀不但在肺心病的前期病變中就已存在，并對(duì)肺心病的形成、發(fā)展、惡化起到了關(guān)鍵的作用。由此可見(jiàn)，瘀血在肺心病中占有非常重要的地位。
　　
　　2 分期治療
　　
　　無(wú)論中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均認(rèn)為肺心病急性發(fā)作期和緩解期血瘀證始終存在。因此活血化瘀法貫穿于整個(gè)治療之中。臨床根據(jù)肺心病急性發(fā)作期和緩解期分別論治。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病求本，遵循急者治其標(biāo)、緩者治其本的原則。急性期以祛邪利氣為要，緩解期則以扶正補(bǔ)虛、理氣活血為主。
　　
　　2·1 急性期 臨床常見(jiàn)痰熱瘀阻肺型和血瘀兼里實(shí)熱型。
　　2·1·1 痰熱瘀郁肺型 癥見(jiàn)呼吸急促，喉中痰鳴，咳嗽陣作，痰黃稠粘，咳吐不利，煩躁不安，面唇青紫，口渴喜飲，汗出，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治以活血化瘀，清熱祛痰。清熱祛痰藥常用黃芩、銀花、連翹、蘆根、浙貝母、桑白皮、瓜蔞等?；钛鲞x用川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁、益母草等，或用麻杏石甘湯配伍活血化瘀藥物。
　　2·1·2 血瘀兼里實(shí)熱型 癥見(jiàn)呼吸急促，腹脹滿或脹痛，大便秘結(jié)，喉中痰鳴，咳嗽陣作，痰黃稠粘，咳吐不利，煩躁不安，面唇青紫，口渴喜飲，汗出，舌質(zhì)暗紅，苔黃干，脈滑數(shù)。治以攻下泄熱法與活血化瘀法配伍。方用桃仁承氣湯加減。
　　
　　2·2 緩解期 臨床常見(jiàn)肺腎氣虛、痰濁阻肺型和脾腎陽(yáng)虛、水濕浸漬型。
　　2·2·1 肺腎氣虛、痰濁阻肺型 癥見(jiàn)咳喘不止，動(dòng)則尤甚，痰多質(zhì)稀，腰酸腿軟，畏寒乏力，舌胖質(zhì)暗、苔白滑，脈弦細(xì)，治以益氣補(bǔ)虛、活血理氣。常用黃芪、茯苓、熟地、山藥、澤瀉、丹皮、山萸肉、蘇子、萊菔子、白芥子、款冬花、肉桂、制附片、丹參、赤芍、益母草等配伍。
　　2·2·2 脾腎陽(yáng)虛、水濕浸漬型 癥見(jiàn)咳嗽心悸，不得平臥，面色晦暗，四肢冷，浮腫少尿，舌胖質(zhì)淡、苔滑膩，脈滑細(xì)。治以溫陽(yáng)利水、活血通脈。常用車前子、澤瀉、茯苓、白術(shù)、豬苓、陳皮、半夏、貝母、桔梗，桂枝、干姜、制附片、丹參、赤芍、益母草等配伍。
　　
　　3　典型病例
　　
　　張某，女，72歲，于2001年n月6日人院?；颊咭蚍磸?fù)咳嗽咳痰2。余年，胸悶、心悸5年，加重2天入院。3年前因咳嗽咳痰，胸悶、心悸在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治，診斷為“肺心病，心衰”。經(jīng)抗感染、強(qiáng)心、利尿及對(duì)癥等治療，住院19天，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后病情仍反復(fù)發(fā)作，均口服中西藥(藥名不祥)維持治療。2天前，因感冒病情復(fù)發(fā)加重，經(jīng)門(mén)診中西醫(yī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，故住院治療。人院時(shí)患者咳嗽頻作，呼吸急促不能平臥，咳吐黃稠痰，胸悶心悸，活動(dòng)后癥狀加重，雙下肢水腫，精神萎靡，小便黃少，大便2天未解，舌質(zhì)淡紫，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：“肺心病，心衰Ⅱ度”。中醫(yī)診斷：肺脹(痰熱瘀郁肺兼里實(shí)熱型)，治法：清熱解毒、化瘀攻下。處方：桑白皮10 g，浙貝母12 g，黃芩10g，蘆根20g，桔梗12 g，瓜蔞殼15 g，前胡15 g，桃仁12g，益母草20 g，枳實(shí)6 g，生大黃3 g。每天1劑，水煎，分3次服。5劑后，咳喘、心悸、水腫減輕，痰白易咯，能平臥，舌紫減輕，精神差，脈細(xì)數(shù)。再以六味地黃湯加黃芪15 g，丹參12 g，當(dāng)歸12 g，炙百部20 g，五味子10g，2天1劑水煎，分服3次服。10劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)出院，3個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。
　　
　　4 討論
　　
　　肺心病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)加重?；颊唛L(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠，血小板聚集，缺氧使肺血管收縮，血管阻力增加形成肺動(dòng)脈高壓。以致右心負(fù)荷加重，出現(xiàn)一系列以體循環(huán)瘀血為主的心衰體征，即是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“瘀血證”。因此在肺心病的治療中，積極予以降低血液黏稠度，防止微循環(huán)血小板聚集形成血栓至關(guān)重要。減輕患者瘀血狀況，改善胃腸道、四肢及末梢組織的血液循環(huán)。即中醫(yī)學(xué)的“活血化瘀法”。
　　肺心病急性發(fā)作期常合并感染，感染可加重肺循環(huán)阻力，致使肺組織供血不足，加重炎癥。形成惡性循環(huán)。臨床常表現(xiàn)出血瘀、痰濁等外邪化熱之象，肺部感染和中醫(yī)的痰熱瘀阻肺在某種意義上是一致的，故以活血化瘀，清熱祛痰治之。以達(dá)清熱祛痰化瘀之功，血瘀兼里實(shí)熱證者，以活血化瘀，攻下泄熱治之，能改善肺循環(huán)及腸道傳導(dǎo)功能，排出糟粕和代謝產(chǎn)物，使邪濁之氣從大便排出，從而有效地控制感染，保持呼吸道通暢，糾正心衰。
　　肺心病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。虛指五臟氣血、陰陽(yáng)虧虛，血瘀則為標(biāo)實(shí)。氣與血關(guān)系密切，氣為血之帥，血為氣之母。氣滯則血瘀，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，亦可致瘀，而血瘀又能使氣滯、氣耗，二者互為因果。五臟以心肺腎三臟虛損多見(jiàn)。故以補(bǔ)虛化瘀法治之，特別是在肺心病緩解期的治療中尤其重要。據(jù)報(bào)道補(bǔ)虛化瘀可涵蓋下列幾個(gè)方面：增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫功能。提高腎上腺皮質(zhì)功能，抑制血小板的聚集，改善血液流變性，改善血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)等。臨床證實(shí)，益氣活血法治療肺心病，既可增加心臟泵血功能及心排出量，提高心搏指數(shù)和心臟指數(shù)，改善心功能；又能起到降低血液黏稠性和凝固性，改善微循環(huán)的作用。從而降低外周阻力，增強(qiáng)組織器官的血液循環(huán)，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)。調(diào)整機(jī)體的免疫功能。肺心病出現(xiàn)水腫、心悸等癥狀時(shí)，與血脈瘀阻及心腎之陽(yáng)氣虛衰、水液停聚有關(guān)，故治以活血通脈，溫陽(yáng)利水。研究證實(shí)，活血通脈，溫陽(yáng)利水法具有降低血黏度，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性和減輕水腫的作用，同時(shí)還能擴(kuò)張周圍血管及肺小動(dòng)、靜脈，使回心血量減少，肺動(dòng)脈壓降低，從而減輕右心前后負(fù)荷，使心功能得到改善，且能降低呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒的發(fā)生率。
　　總之，瘀血證在肺心病的急性發(fā)作期和緩解期已普遍存在，并對(duì)肺心病的惡化起了關(guān)鍵作用。因此活血化瘀法成為肺心病的重要治則，并貫穿肺心病治療的全過(guò)程。臨床上在中醫(yī)辨證論治的前提下根據(jù)患者體質(zhì)差異配方用藥，同時(shí)分清標(biāo)本緩急，急性發(fā)作期重在祛邪，治以活血化瘀，清熱祛痰，攻下泄熱；緩解期則以扶正固本，理氣活血為主。臨床只要辨證得法，正確運(yùn)用活血化瘀法治療，將會(huì)獲得較好的療效，對(duì)改善患者的臨床癥狀，縮短療程，提高其生活質(zhì)量起到積極的作用。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　[1]黃勝光，陳盂溪，肺心病瘀血機(jī)理與活血化瘀治療的研究進(jìn)展[J]，湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，11(1)：