趙淳教授中西醫(yī)結合防治慢性心力衰竭的學術經驗

　　關鍵詞：慢性心力衰竭；中西醫(yī)結合；防治；趙淳；名醫(yī)經驗
　　中圖分類號：R541.6　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2010)12—0005—05
　　
　　趙淳教授系第三、四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，云南省榮譽名中醫(yī)、中西醫(yī)結合主任醫(yī)師，至今從醫(yī)已46載，德高術精，擅長采用中西醫(yī)結合的觀點、思路和方法診治疾病。導師在長期的臨床實踐中對慢性心力衰竭的中西醫(yī)結合防治積累了豐富的經驗，有獨到的學術見解，筆者總結如下。
　　
　　1 關注慢性心衰研究進展，啟迪防治策略、思路和方法
　　
　　導師自21世紀初至今一直十分關注慢性心衰(簡稱心衰)現(xiàn)代研究進展，在2002年中國《慢性收縮性心力衰竭治療建議》啟示下，導師于2006年發(fā)表了“慢性心力衰竭現(xiàn)代治療進展及中醫(yī)診治思路探討”論文，提出陰虛陽亢、陰虛內熱、陰虛火旺是心衰的中醫(yī)重要病機之一的新觀點，對心衰患者表現(xiàn)出的各種陰虛證予以辨證論治，可以調節(jié)神經內分泌細胞因子系統(tǒng)，阻止心肌重構。強調隨著心衰治療觀念的根本轉變，有必要更新觀念，加深心衰中醫(yī)病機和證治規(guī)律的認識，完善診治思路和方法。
　　2007年我國《慢性心力衰竭診斷和治療指南》(簡稱《心衰指南》)公布以來，導師帶領吾輩反復認真學習《心衰指南》，用以指導臨床實踐，規(guī)范診治，使吾輩從戰(zhàn)略高度對心衰研究的重大進展有了更深入的認識。同時，對導師防治心衰的學術思想和臨床經驗也有了較深刻的體會。
　　1.1 更明確了心衰發(fā)生發(fā)展的主要機制是心肌重構，心衰是由于多種原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留，心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可通過心肌重構不斷發(fā)展。
　　目前已明確，導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構。心肌重構是由于交感神經系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度興奮，導致多種內源性的神經內分泌和細胞因子長期慢性激活，造成心肌結構、功能和表型的變化。而心肌重構又促進了上述兩個系統(tǒng)的興奮，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構。
　　1.2 肯定了針對心肌重構的神經內分泌抑制劑治療可以改善患者預后 基于循證醫(yī)學的證據(jù)，ACEI／ARB、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑可以改善心衰患者預后，其2年病死率已從35％降至10％左右。這些藥物治療的有效性，反過來證實對心衰心肌重構機制認識的正確性。
　　1.3 形成了心衰臨床治療學新理念
　　1.3.1 治療理念的重大轉變 時至今日，經過半個世紀的臨床探索，心衰的療效和患者的預后才真正出現(xiàn)有臨床意義的改善，其臨床治療理念也因此呈現(xiàn)了重大轉變，從傳統(tǒng)的首選“強心、利尿、擴血管”改善血流動力學的藥物轉變?yōu)閼蒙窠泝确置谧铚?ACEI、ARB、β受體阻滯劑等)的“新的常規(guī)治療或標準治療”。
　　1.3.2 提出了心衰階段A～D從防到治的全面概念根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的高發(fā)危險人群進展成器質性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個階段，從而提供了從“防”到“治”的全面概念。
　　導師指出，現(xiàn)今慢性心衰臨床處理的新理念是從重視患者的治療轉變至疾病的預防，即積極控制危險因素，預防心衰的發(fā)生；對已有心衰的患者則防治病情進展，即防止從A階段發(fā)展至B和C、D階段，這種新理念符合中醫(yī)學2000年前就提出“未病先防，防重于治，已病防變”的“治未病”思想。這是防治心衰發(fā)生發(fā)展的重要策略和思路。
　　
　　2 導師對心衰中醫(yī)病機和證治傳統(tǒng)認識的評價
　　
　　導師指出，中醫(yī)古籍中并無心衰的病名，根據(jù)心衰的主要臨床表現(xiàn)為乏力、氣喘和水腫，所以長期以來中醫(yī)學將心衰歸屬于“心悸”、“虛勞”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等病范疇。關于心衰的病機，傳統(tǒng)認識主要是心臟本身病變或其他臟器病變累及于心，使心之氣陰不足或陽氣受損，無力鼓動血脈，導致血脈瘀阻；而痰、水、瘀等病理變化又進一步損及心之陰陽，從而形成惡性循環(huán)。病位以心為主，還與脾、腎、肺、肝有關。心衰屬本虛標實，虛實夾雜之證，即以心氣虛、心陽虛為本，血瘀、痰飲、水濕內停為標，標本俱病是心衰的中醫(yī)基本病機，自古至今的臨床實踐經驗證實中醫(yī)治療心衰的益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀三大基本治法是行之有效的措施。近代實驗和臨床研究亦證明上述治法對心衰有肯定療效，可改善血流動力學，緩解癥狀，提高運動耐量。國內對中藥強心苷類(葶藶子、北五加皮)、非強心苷類(附子、人參、黃芪、黨參)、利尿劑藥(如澤瀉、茯苓、豬苓、白術、車前子等)、活血化瘀藥(丹參、川芎、當歸、紅花、三七、益母草、蒲黃、大黃等)治療心衰進行了較深入的現(xiàn)代藥理研究，證明益氣溫陽藥能提高心排血量，同時改善心肌能量代謝與能源儲備，提高心臟耐缺氧能力，保護心肌細胞結構的完善性和電的穩(wěn)定性，對抗心律失常：利尿藥作用緩和效果肯定，較少引起水與電解質紊亂；活血化瘀藥改善血液循環(huán)，增加冠脈血流量，對抗心肌缺血，總之，對改善心衰的血流動力學有良好的綜合藥理效應，這是中藥治療心衰的優(yōu)勢。然而在現(xiàn)代醫(yī)學對心衰認識的新進展，治療觀念根本轉變的啟示下，導師認為基于醫(yī)學發(fā)展的歷史背景，既往中醫(yī)學主要是針對心衰C、D階段的臨床表現(xiàn)或有典型癥狀心衰來認識中醫(yī)病機和證治的基本規(guī)律，而對心衰A、B階段或無癥狀心衰未納入探討內容。從中醫(yī)“治未病”思想而言，既往中醫(yī)對心衰的證治基本處于“治已病”甚至是“治壞病”階段，即患者處于臨床心衰階段，甚至是難治性終末期心衰階段。處在心衰D階段的患者，無論中藥或現(xiàn)今新的西藥標準治療方案，均不易扭轉病勢，難以有效改善患者預后。
　　近年來國內有研究表明溫陽復方(附子加干姜)可激活多巴胺p羥化酶(DβH)，從而促進多巴胺、去甲腎上腺素的合成；熱性中藥或復方未顯示對心室重構模型動物心臟的良性作用(延緩或阻止心室重構)，由于心衰患者通常交感神經已經過度激活，且交感神經系統(tǒng)與腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活可互相影響，形成惡性循環(huán)。所以導師認為溫陽利水治法及方藥，如真武湯一般適用于心衰C、D階段表現(xiàn)為陽虛水泛證的患者，在心衰病程中若無陽虛證表現(xiàn)，則不宜應用溫陽治法及方藥。
　　總之，導師認為既往中醫(yī)學關于心衰的病機和證治認識是不夠全面或有局限性的。為了提高中醫(yī)診治心衰的水平，真正改善心衰患者的預后，有必要更新觀念，深化心衰中醫(yī)病機和證治規(guī)律的認識，進一步完善診治思路和方法。
　　
　　3 導師依據(jù)陰陽學說及心衰現(xiàn)代研究成果闡釋心衰病機和證治規(guī)律
　　
　　3.1 從陰陽學說人手，深化心衰病機認識 中醫(yī)學認為陰陽失調是疾病發(fā)生發(fā)展的病機總綱，陰陽偏衰，即陰虛，陽虛，是屬于陰或陽任何低于正常水平的病變，《素問，調經論》指出；“陽虛則外寒，陰虛則內熱。”根據(jù)陰陽動態(tài)平衡的原理，陰或陽任何一方的不足，必然導致另一方相對的亢盛。陰陽偏衰的治療原則為“陰病治陽”或“陽病治陰”(《素問，陰陽應象大論》)，即調整陰陽，補其不足，損其有余，恢復陰陽動態(tài)平衡。
　　陰陽學說現(xiàn)代研究成果表明：腎陰、腎陽與植物神經系統(tǒng)的交感神經和副交感神經系統(tǒng)同為既對立又統(tǒng)一的兩對矛盾，均能調控機體全身器官組織的功能，如腎陰虛癥見五心煩熱、口干咽燥、腰酸耳鳴、舌紅或絳、脈細數(shù)等與交感神經一腎上腺素能系統(tǒng)活動偏亢頗相吻合。而腎陽虛癥見畏寒肢冷、腰酸耳鳴、尿清便溏、脈遲緩又與副交感神經機能偏亢或交感神經機能減退相近似，滋腎陰藥可以抑制交感一腎上腺素能神經系統(tǒng)的偏亢狀態(tài)，溫腎陽藥可以提高該系統(tǒng)的偏衰狀態(tài)，從而調控使整個機體的功能達到陰陽平衡。
　　有臨床研究證實，在出現(xiàn)心衰癥狀之前患者就有血漿兒茶酚胺水平增高及交感神經纖維傳出沖動的增加，在晚期和頑固性心衰患者血中去甲腎上腺素濃度是正常人的10倍，而且基礎狀態(tài)下的血漿去甲腎上腺素水平與死亡率及預后密切相關。
　　交感神經系統(tǒng)激活是心衰發(fā)生時最快速最早期的代償機制之一，引起心血管一系列反應，包括心率加快，心肌收縮力增強，外周血管收縮，以維持一定的心輸出量和組織器官的血流灌注。但長時間交感神經系統(tǒng)的激活對心臟本身和心功能均產生不利影響，是心肌重構和病情惡化的重要促進因子。持久的交感神經系統(tǒng)興奮增強，可通過影響血流動力學和直接對心臟作用而誘發(fā)或加重心肌重構，還可引起腎素分泌過多，導致全身及心臟局部組織的RAAS活化，并進一步使交感神經系統(tǒng)興奮性增強、神經內分泌過度激活，形成惡性循環(huán)。
　　美國的一項調查表明，引發(fā)心衰的最主要病因是高血壓，其次是心肌梗死，兩者占病因總數(shù)的大多數(shù)。其中高血壓引起的心衰男性占39％，女性占59％；心肌梗死引起的心衰男性占34％，女性占13％。另外，19％的心衰患者伴有糖尿病。導師在長期臨床實踐中觀察到諸如高血壓、甲亢性心臟病、急性心肌炎(病毒性、風濕性)、糖尿病、冠心病等病程處于心衰A、B階段，患者常出現(xiàn)陰虛陽亢、陰虛內熱、陰虛火旺證候，據(jù)辨證選用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯、知柏地黃湯等方藥，可以消除癥狀。治療前后經彩色超聲心動圖對比檢查，結果表明上述治法方藥有延緩心肌重構的作用。導師認為心衰時陰陽失調，出現(xiàn)上述陰虛證可能與神經內分泌細胞因子系統(tǒng)的長期慢性激活，誘發(fā)或加重心肌重構機制密切相關。
　　3.2 借鑒心衰研究新進展，提出病機和證候演變規(guī)律新觀點 導師依據(jù)上述陰陽學說并借鑒前述現(xiàn)代醫(yī)學關于心衰發(fā)病機制和治療重大進展。吸取近10余年來我國中醫(yī)藥防治高血壓所致左室肥厚以及中藥對心血管相關受體影響的研究成果，提出陰虛陽亢、陰虛內熱、陰虛火旺是慢性心衰各階段，特別是心衰A、B階段的重要基本病機的學術新觀點，導師強調應根據(jù)辨證早期、長期選用滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽、養(yǎng)陰清熱、滋陰降火治法及方藥充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨特的多靶點、多環(huán)節(jié)整體調理作用，調節(jié)神經內分泌細胞因子系統(tǒng)，抑制其長期慢性激活，預防和阻止心肌重構的發(fā)生發(fā)展，使患者整個機體功能達到新的陰陽平衡，從而有效改善心衰患者的預后。
　　導師結合心衰A～D階段的概念，初步歸納心衰的證候類型及其演變規(guī)律是：心衰A階段，患者可無癥狀或表現(xiàn)為心氣虛、氣陰兩虛、陰虛陽亢或陰虛內熱證，可兼夾一定程度的痰瘀證；心衰B階段，患者心功能多為NYHA I級，常表現(xiàn)為氣虛血瘀痰阻證或陰虛陽亢、陰虛內熱兼血瘀痰阻證；心衰C、D階段，患者心功能多為NYHA II-Ⅳ級，常表現(xiàn)為虛實夾雜、標本同病，本虛為心腎陽虛或陰陽兩虛甚至心陽虛脫，標實為水泛、痰阻、瘀血重證。導師認為上述證型是確定治法及方藥的前提和依據(jù)。
　　3.3 導師學術新觀點獲得新的科學實驗印證 近年來，導師的學術新觀點得到國內一些專家學者的認同，在其論文中被引用。國內學者的實驗研究表明，應用清熱養(yǎng)陰治法及方藥如清熱藥野菊花、苦參、魚腥草具有明顯抑制異丙腎上腺素、甲狀腺素、壓力超負荷、冠狀動脈結扎等方法制備的模型動物心肌重構的作用。上述藥物改善心肌重構的病理變化顯示其可防治心衰的發(fā)生與發(fā)展，增液湯(玄參、麥冬、生地)能明顯降低異丙腎上腺素和壓力超負荷方法制備的心肌重構和心衰模型動物的心臟指數(shù)，降低血壓，減少組織或血漿AngⅡ、內皮素、醛固酮(ALD)濃度，具有明顯的抑制神經內分泌因子過度激活以及心肌間質纖維化和心室重構的作用；加減玉女煎(生石膏、知母、玄參、生地、麥冬)可明顯降低左旋甲狀腺素與壓力超負荷所致心肌重構模型動物的心肌組織AngⅡ、腎素、TNF－α和心鈉素含量，抑制心肌肥大，減少心肌間膠原的沉積，防止纖維化，改善血流動力學。寒性藥物如知母、生石膏、黃柏、龍膽草等能使催化兒茶酚胺生物合成的DβH活性降低，減少體內兒茶酚胺的生成，寒性藥有利于抑制RAAS的過度激活。上述研究說明養(yǎng)陰清熱法及方藥可能對防治心衰的發(fā)生和發(fā)展具有更積極的作用。這些研究成果為導師的學術新觀點提供了有力的論據(jù)。
　　
　　4　導師按心衰A～D階段辨病與辨證相結合論治
　　
　　4.1 心衰A階段(前心衰階段)的干預 A階段包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結構或功能的異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的近年流行病，此外還有應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史或心肌病家族史等患者。
　　導師指出在A階段心衰是可以預防的，主張在此階段“治未病”，早期預防心衰的發(fā)生。防治應針對控制心衰的危險因素和高危人群原發(fā)病。多年來導師對高血壓、冠心病、糖尿病、動脈粥樣硬化癥、代謝綜合征等積累了豐富的中西醫(yī)結合預防、診治經驗。例如，導師強調高血壓病的治療策略是向預防轉化，治療目的主要是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、血脂異?；蛱悄虿?，并適當處理患者同時存在的各種臨床情況，使血壓降到目標水平。
　　導師認為中醫(yī)藥防治高血壓病有一定優(yōu)勢，可以改善癥狀、提高生活質量，單味中藥或復方制劑有一定降壓作用并能防治高血壓靶器官損害。對肝腎陰虛致肝陽上亢夾痰瘀證運用滋陰潛陽、豁痰降濁、活血化瘀通絡治法，以天麻鉤藤飲化裁配合現(xiàn)代中藥制劑治療，能取得較好療效。中藥很適合高血壓病和心衰的防治。
　　4.2 心衰B階段(前臨床心衰階段)的干預 由于心衰是一種進行性的病變，心肌重構可自身不斷地發(fā)展，因此，導師強調對心衰B階段的患者積極治療極其重要，而治療的關鍵是阻斷或延緩心肌重構。防治應根據(jù)辨證早期、長期選用滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽、清熱養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、健脾化痰治法及方藥阻斷或延緩心肌重構。同時應合理采用《心衰指南》心衰B階段的治療措施。
　　4.3 心衰C階段(臨床心衰階段)的干預 患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征?；颊咝墓δ芏酁镹YHAⅡ一Ⅲ級，常表現(xiàn)為本虛標實證，本虛以心腎陽虛，標實為水泛、痰阻、血瘀證，治以益氣溫陽、健脾利水、活血化痰?？蛇x真武湯化裁或根據(jù)辨證靜脈給予參附、參麥、參芪注射液、注射用三七總皂苷、血必凈、丹參注射液等或口服芪藶強心膠囊、通心絡膠囊、血脂康膠囊(含天然他汀)、舒心降脂片、銀丹心腦通軟膠囊等。筆者跟隨導師臨證治療陽虛水泛、痰瘀互結證的心衰患者體會到導師的經驗方有較好的療效，值得進一步研究，其經驗方是：人參、黃芪、甜葶藶子、茯苓、炒白術、桂枝、炒白芍、豬苓、澤瀉、車前子、益母草、當歸、丹參、赤芍、川芎、紅花、甘草。導師強調此階段應積極配合《心衰指南》C階段的西醫(yī)藥治療措施。
　　導師指出中藥新制劑芪藶強心膠囊(由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮組成)具有益氣溫陽、活血通絡、利水消腫功效，用于冠心病、高血壓病所致輕、中度慢性心衰證屬陽氣虛乏，絡瘀水停者有較好療效。該藥經多中心、隨機雙盲臨床研究證實具有雙重藥理作用，既能強心利尿擴血管，顯著改善心衰臨床癥狀，又能抑制神經內分泌因子過度激活，減少心室重構，是標本兼治慢性心衰的理想中成藥。
　　4.4 心衰D階段(難治性終末心衰階段)的干預患者有進行性結構性心臟病，心功能多為NYHAⅢ—Ⅳ級，常表現(xiàn)為虛實夾雜、標本同病，本虛為心腎陽虛或陰陽兩虛甚至心陽虛脫，標實為水泛、痰阻、瘀血重證，患者預后極差。導師認為應以《心衰指南》D階段的西醫(yī)藥治療措施為主，并配合中醫(yī)辨證論治，合理應用中藥新制劑。
　　導師強調在心衰C、D階段患者若仍有前述各種陰虛證表現(xiàn)，應繼續(xù)采用相應的養(yǎng)陰治法及方藥，抑制神經內分泌細胞因子的過度激活，減少心肌重構，以延長患者生存時間。
　　綜上所述，筆者認為導師理論緊密聯(lián)系臨床實際，對心衰的研究，提出的新觀點補充完善和深化了心衰的中醫(yī)病機和證治演變規(guī)律認識，對心衰的中西醫(yī)結合防治有較高的學術價值和臨床實用意義。
　　
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