關(guān)俊輝教授應(yīng)用溫陽(yáng)法治療骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

　　關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎；溫陽(yáng)法；關(guān)俊輝；經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R684.3　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007—2349(2010)12—0003—03
　　
　　關(guān)俊輝教授從事骨傷科臨床工作30余年，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)治療各種原因?qū)е碌墓切躁P(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疾病、腰腿痛及各種類(lèi)型骨折等，其中應(yīng)用溫陽(yáng)法治療骨性關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)特之處，臨床療效較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下，以饗讀者。
　　
　　1　病因病機(jī)
　　
　　骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是以軟骨退行性變?yōu)橹鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的慢性炎癥，其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨面損傷、骨質(zhì)增生，其病因目前雖然尚未完全明了，但與年齡、肥胖、氣候寒濕、遺傳、外傷等因素密切相關(guān)，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、外形腫脹、畸形、行走不利和功能障礙。其發(fā)病機(jī)制多為感受風(fēng)寒濕之邪，痹阻筋骨，或勞損外傷致氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，或年老久病，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)而成。好發(fā)于負(fù)重較大、活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)，如頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)等。X線(xiàn)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、不光滑，軟骨下骨質(zhì)致密，甚至有骨小梁斷裂，硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。
　　本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”、“骨痿”范疇。為久居潮濕、寒冷之地，汗出受淋、受風(fēng)，風(fēng)寒濕邪氣乘虛侵入筋骨，氣血瘀滯不行，陽(yáng)虛寒凝，筋骨失于溫煦，久而成痹。屬“本虛標(biāo)實(shí)”、“本痿標(biāo)痹”之證。以肝腎虧虛為本，血瘀痰凝痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。多發(fā)于中老年人，關(guān)老認(rèn)為早期骨性關(guān)節(jié)炎患者多緣于感受外部環(huán)境，如寒冷、潮濕等因素導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪留滯關(guān)節(jié)“不通則痛”，骨痹病程日久，后期多損傷肝腎，致肝腎不足，骨痿失用“不榮則痛”，關(guān)老在治療上，非常重視整體觀(guān)念和辨證論治，他常引用《正體類(lèi)要》：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！币虼?，關(guān)教授非常重視外傷與內(nèi)損、局部與整體之間的關(guān)系的聯(lián)系。
　　關(guān)老對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎無(wú)論是認(rèn)識(shí)其病機(jī)還是治療上都十分重視氣血的內(nèi)在聯(lián)系。中醫(yī)理論說(shuō)“氣為血之帥”、“血為氣之母”、“血隨氣行”、“氣行則血行”、“氣滯則血凝”，因此治療傷科疾患，不論內(nèi)傷、外傷、內(nèi)治、外治，都必須注意流通氣血。因?yàn)椤皻庋\(yùn)行于全身，周流不息，外而營(yíng)養(yǎng)皮肉筋骨，內(nèi)而灌溉五臟六腑。”尤其是骨性關(guān)節(jié)炎的后期治療，重視肝腎的關(guān)系就更為重要。肝主筋，肝藏血，肝血充盈就能“淫氣于筋”，使筋有充分的濡養(yǎng)，筋強(qiáng)才能“束骨而利關(guān)節(jié)”。腎主骨，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，因此骨的生長(zhǎng)、發(fā)育乃至損傷以后的修復(fù)，要依靠腎臟精氣的滋養(yǎng)。腎乃先天之本，生機(jī)所系，五臟六腑之陰陽(yáng)，皆根于此?！端貑?wèn)·痿論篇》指出：“腎者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！比艚罟莿趥站?，便容易導(dǎo)致元?dú)馓潛p，如薛氏云：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！?br/>　　
　　2 治療方法
　　
　　關(guān)老常用上述學(xué)術(shù)理論指導(dǎo)臨床治療，無(wú)論是中藥的內(nèi)治、外洗，還是運(yùn)用中醫(yī)的針灸推拿，無(wú)時(shí)無(wú)刻不牢記氣血、肝腎與骨性關(guān)節(jié)炎的密切關(guān)系，常用溫陽(yáng)通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒、溫陽(yáng)活血、益腎溫陽(yáng)、養(yǎng)血通脈等治法為主，佐以蠲痹通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血止痛之法。
　　
　　2.1 中藥內(nèi)治
　　2.1.1 辨證用藥 關(guān)老認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的病因寒濕十居八九，早期風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，日久可郁而化熱，后期肝腎虧虛，寒濕凝滯，真正風(fēng)濕熱阻型臨床上比較少見(jiàn)，故關(guān)老臨床常用溫陽(yáng)通絡(luò)理論治療各種骨性關(guān)節(jié)炎，效果滿(mǎn)意。關(guān)老臨床以附子為主的方劑治療骨性關(guān)節(jié)炎，多有良效。附子性走而不守，有回陽(yáng)救逆、溫通經(jīng)脈、散寒止痛的功效，專(zhuān)能振奮陽(yáng)氣，祛除寒邪，疏通氣血，用治療骨性關(guān)節(jié)炎正好標(biāo)本、內(nèi)外兼治。用附子以振奮腎中之陽(yáng)，陽(yáng)氣充沛，布達(dá)周身，客于體內(nèi)之邪氣即散去，乃“離照當(dāng)空，陰霾自散”之義。配伍干姜、肉桂、丁香等，隨證加減，效果顯著。
　　2.1.2 常用方劑 根據(jù)辨證論治，關(guān)老對(duì)常見(jiàn)幾個(gè)證型選方特色如下。風(fēng)濕相搏型：桂枝附子湯，白術(shù)附子湯，甘草附子湯等；寒濕阻滯型：麻黃附子細(xì)辛湯加味、陽(yáng)和湯、烏附麻辛桂姜湯加味、麻黃加術(shù)湯等；濕熱痹阻型：四妙丸合三仁湯加川草烏、麻杏苡甘湯加桑枝等；氣滯血瘀型：黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯加減等；肝腎虧虛型：白術(shù)附子湯加味、附子理中湯加味、獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、右歸飲、益腎壯骨丸等；痰瘀互結(jié)型：桂枝芍藥知母湯加減、化瘀通痹湯加減等。
　　2.1.3 常用藥物 溫陽(yáng)通脈，散寒止痛：附子、干姜、肉桂、丹參、桂枝、制川烏等；補(bǔ)益肝腎，生血填精：杜仲、懷牛膝、狗脊、桑寄生、熟地黃、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、仙靈脾等；活血化瘀，祛瘀生新：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、赤芍、血竭、土鱉蟲(chóng)、穿山甲等；祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)：防風(fēng)、蒼術(shù)、秦艽、防己、地龍、僵蠶，蟬蛻。防風(fēng)，荊芥，烏梢蛇、伸筋草、威靈仙、海桐皮、透骨草、青風(fēng)藤、蕁骨風(fēng)、鹿銜草、獨(dú)活、羌活等；益氣活血，溫陽(yáng)通經(jīng)：黃芪、黨參等。
　　2.2 中藥外治 中藥外治主要包括薰洗法、薰蒸法、敷貼法和中藥離子導(dǎo)入法等。中藥外用可明顯改善局部營(yíng)養(yǎng)，有效地消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓。所以關(guān)老亦多用溫陽(yáng)藥物來(lái)外治，溫陽(yáng)藥多具有溫經(jīng)散寒、理氣散結(jié)、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨功能，臨床根據(jù)病情酌情選藥。
　　
　　3 病案舉例
　　
　　顧某，男，72歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬10余年，加重1月”就診。自訴10余年來(lái)右側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，活動(dòng)后稍緩，休息時(shí)疼痛明顯，遇寒加重；腫脹、僵硬，活動(dòng)受限，平素有腰膝酸軟，乏力，四肢不溫等；經(jīng)多種治療，癥狀緩解不明顯；查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹，活動(dòng)受限，活動(dòng)度在10～15°之間；局部皮溫稍高，夜間時(shí)有痛醒，舌紫暗苔見(jiàn)瘀斑，脈沉澀。X線(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生，提示：右膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎改變。關(guān)老診斷為肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)證；治法：溫陽(yáng)益氣、補(bǔ)腎健骨、活血化瘀，通絡(luò)止痛；擬方為白術(shù)附子湯配右歸飲，6劑，水煎服。2周后患者再診，上訴癥狀好轉(zhuǎn)，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠都明顯改善，但右膝關(guān)節(jié)仍有痛感，活動(dòng)仍不便；查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫較前高，活動(dòng)度稍好轉(zhuǎn)，在15～18°左右，舌暗淡苔見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈沉弦。關(guān)老認(rèn)為患者久病必傷肝腎，為本虛標(biāo)實(shí)，患處皮溫稍高，乃寒邪郁而化熱之象，服藥后右膝關(guān)節(jié)皮溫更高，乃藥達(dá)病所之癥，故仍用溫陽(yáng)通痹之法，守原方不變，用所服藥物所剩殘?jiān)植客廪够继?，加用溫針及推拿手法治療，半月?個(gè)療程。三診時(shí)見(jiàn)患者精神較先前明顯好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、腫脹，活動(dòng)度可達(dá)30°～45°，訴可步行1km而無(wú)痛感，囑其減少活動(dòng)，不適隨診。
　　
　　4 討論
　　
　　祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療和預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎上有豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的療效。保守治療的目的是緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)炎癥，延緩關(guān)節(jié)軟骨軟化，改善功能，避免或減少畸形?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，”而寒濕最易傷及人體陽(yáng)氣，關(guān)老對(duì)《金匱要略》中“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之說(shuō)非常贊賞，臨床治療中尤其強(qiáng)調(diào)“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”。“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，因此應(yīng)用溫運(yùn)陽(yáng)氣，溫陽(yáng)通絡(luò)治療骨性關(guān)節(jié)炎往往能收到滿(mǎn)意的效果。溫陽(yáng)注重一個(gè)“通”字，關(guān)老對(duì)以善用附子、干姜等熱著稱(chēng)的火神派頗有研究，臨床用藥和火神派有幾分神似，但又不拘泥于此?！皩W(xué)術(shù)上洞明陰陽(yáng)之理”，關(guān)老相當(dāng)欣賞鄭欽安前輩的一句話(huà)“予非專(zhuān)用姜附者也，只因病當(dāng)服此?！标P(guān)老在理論上強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在人體的重要作用，尤其看重腎脾二臟之陽(yáng)氣，但同時(shí)又非常重視陰陽(yáng)互根，“當(dāng)從陽(yáng)引陰，從陰引陽(yáng)，各求其屬而衰之?！薄额?lèi)經(jīng)》“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！睂?dǎo)師常常教誨學(xué)生：無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化。附子溫五臟之陽(yáng)，要擅用不可亂用，“溫而勿燥，免傷其津，實(shí)為溫法要訣”?；鹕衽烧J(rèn)為：人患病的生理基礎(chǔ)是陽(yáng)虛，病理基礎(chǔ)是水盛”。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是以陽(yáng)虛為基礎(chǔ)，故治療上選用溫陽(yáng)法治療，乃是治病求本之理。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
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