中厚皮片移植在局部晚期乳腺癌胸壁皮膚缺損中的應(yīng)用

宋文哲 郭萌 梁驍 李瑩 祝志強

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，江蘇徐州221002）

中厚皮片移植在局部晚期乳腺癌胸壁皮膚缺損中的應(yīng)用

宋文哲 郭萌 梁驍 李瑩 祝志強

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，江蘇徐州221002）

目的探討應(yīng)用中厚游離皮瓣治療局部晚期乳腺癌術(shù)后胸壁皮膚缺損的可行性。方法回顧性分析我院自2011年以來收治的15例局部晚期乳腺癌病人的臨床資料，患者在接受標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌改良根治術(shù)后，采用游離中厚皮片移植的方法修復(fù)胸壁的巨大皮膚缺損。結(jié)果13例患者植皮區(qū)游離皮片完全成活，1例約20%的植皮區(qū)域出現(xiàn)表皮壞死，1例約10%的皮片壞死，經(jīng)換藥后痊愈。無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論對于可手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者，游離中厚皮片可以覆蓋腫瘤切除后的胸壁皮膚缺損，具有較好的療效。

局部晚期乳腺癌；游離中厚皮片移植

隨著人們對乳腺癌的早期診斷、早期治療的不斷重視，乳腺癌的總體療效不斷提高，但是局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer，LABC）在臨床上并不少見[1]。在歐美等發(fā)達國家，LABC占所有乳腺癌的4%～8.5%，而在一些低收入國家，這一比例可高達60%[2-3]。局部晚期乳腺癌主要是指TNM分期Ⅲ期的患者[4]。盡管術(shù)前新輔助化療可以達到腫瘤降期的目的[5]，但是仍有一部分病人在切除腫瘤后胸壁皮膚缺損較大，無法縫合，或者即使勉強縫合后，皮膚張力較大，極有可能出現(xiàn)術(shù)后皮瓣缺血壞死。我院自2011年6月至2016年12月在15例局部晚期乳腺癌中采用中厚游離皮片治療術(shù)后胸壁皮膚缺損，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院從2011年6月至2016年12月共收治15例局部巨大晚期乳腺癌患者，均為女性，年齡最大73歲，最小46歲，平均年齡55.6歲。病史最長的為10年，位于左側(cè)者9例，右側(cè)者6例，腫塊最大直徑11.2 cm，最小6.8 cm，平均8.4 cm。術(shù)前常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，詳見圖1。

1.2 治療方法

圖1 手術(shù)前照片，表現(xiàn)為局部T4

1.2.1 術(shù)前新輔助化療：術(shù)前4例患者接受4個周期的新輔助化療，方案為DEC，具體為多西他賽75 mg/m2，表阿霉素50 mg/m2，環(huán)磷酰胺500 mg/m2，這些患者均在化療開始前采用紋身的方法，分別在腫塊的上方、下方、內(nèi)側(cè)及外側(cè)的皮下注射美蘭進行標(biāo)記。其中3例部分反應(yīng)，1例達到完全病理緩解（Pathological complete response，pCR）。

1.2.2 手術(shù)治療：所有的患者均在全身麻醉下行標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌改良根治術(shù)，接受術(shù)前新輔助化療的患者手術(shù)切緣距原標(biāo)記線約1.0 cm，而對于未接受術(shù)前化療的患者，手術(shù)切緣距腫塊邊緣1.0cm，采用快速冰凍病理檢測手術(shù)切緣是否有癌細胞殘留。常規(guī)切除乳房及胸大肌筋膜，清掃腋窩脂肪淋巴組織，徹底止血，放置引流后，從兩端向內(nèi)間斷縫合切口，盡可能縫合創(chuàng)口，以減少植皮的范圍，但要避免張力過大影響愈合。缺損創(chuàng)面由中厚皮片覆蓋，更換手術(shù)器械及手術(shù)衣，滾軸取皮刀切取患者大腿中厚皮片，可根據(jù)胸壁皮膚缺損大小多次取皮。供皮區(qū)立即用凡士林紗布覆蓋，外敷紗墊加壓包扎。皮片在0.9%氯化鈉溶液中保存以防止干燥，用小尖刀在游離皮片表面均勻戳出多個長約0.5cm的小孔，真皮面朝下覆蓋在胸壁缺損處，可吸收線將皮片與缺損區(qū)域皮瓣邊緣間斷縫合，邊縫合邊用剪刀修剪皮片，目的是使皮片的形狀與胸壁缺損更加匹配，并去除取皮過程中形成的邊緣毛刺，皮片之間的間隙也用可吸收線間斷縫合。植皮結(jié)束后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，打包，加壓包扎，詳見圖2。

圖2 手術(shù)中植皮的照片

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素，患側(cè)上肢制動，以防止皮片位置移動影響愈合。術(shù)后24～48 h去除供皮區(qū)的外層敷料，僅保留最內(nèi)層的凡士林紗布層，并采用暴露療法，保持供皮區(qū)創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染形成。術(shù)后10～14 d去除植皮區(qū)的敷料，觀察游離皮片的存活狀況，如出現(xiàn)表皮壞死予以換藥促進創(chuàng)面愈合。接受術(shù)前新輔助化療的患者，在手術(shù)后繼續(xù)行2周期化療，未接受新輔助化療患者，術(shù)后行6周期化療，方案為TAC。所有患者在化療結(jié)束接受每天2Gy，總量為50Gy的放射治療。所有患者根據(jù)ER、PR以及Her-2的表達情況給予內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療。

2 結(jié)果

2例患者出現(xiàn)表皮壞死，2例患者出現(xiàn)皮瓣2 cm×1 cm壞死，經(jīng)換藥后痊愈。隨訪4個月到5年，1例術(shù)后半年出現(xiàn)植皮區(qū)及周圍皮膚復(fù)發(fā)，經(jīng)赫賽汀治療后痊愈；1例術(shù)后3個月出現(xiàn)全身廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胸骨轉(zhuǎn)移，現(xiàn)病情穩(wěn)定，本組沒有死亡病例，詳見圖3。

圖3 術(shù)后2周的照片

3 討論

目前對于局部進展期乳腺癌的確切定義還沒有達成共識，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為LABC主要是指原發(fā)腫瘤＞5 cm，皮膚或胸壁侵犯以及同側(cè)腫大、融合淋巴結(jié)，一些學(xué)者認(rèn)為ⅡB期以及未合并沒有臨床上可見的腋窩腫大淋巴結(jié)的T3腫瘤也屬于LABC。2011年美國AJCC將其定義為T3或T4腫瘤，合并N2或N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒有遠處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者[6]。盡管術(shù)前新輔助化療能達到降期的目的，使保乳手術(shù)在技術(shù)上成為可能。但是對于大多數(shù)LABC來說，乳腺癌改良根治術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，保乳手術(shù)僅適用于病人有強烈的保乳意愿，并能保證切緣陰性的部分非炎性乳癌的患者。由于大多數(shù)LABC為T3或T4腫瘤，局部通常伴有皮膚紅腫、糜爛甚至破潰，即使患者接受了術(shù)前新輔助化療，但是對于那些由于化療耐藥所導(dǎo)致的腫瘤進展，以及不能或不愿接受新輔助化療的患者，及時手術(shù)是一個重要原則，以控制疾病的進展，改善患者的生活質(zhì)量。

對于未接受新輔助化療或者化療耐藥的LABC患者，目前普遍認(rèn)為手術(shù)切緣距腫塊邊緣1 cm是安全的。有學(xué)者認(rèn)為，如果原發(fā)腫瘤對新輔助化療有部分緩解，那么手術(shù)切緣距離殘存腫瘤邊緣1 cm就能保證切緣陰性，如果化療后達到完全病理緩解，無法觸及到腫塊，切除范圍則包括化療前植入在腫瘤組織中心的金屬標(biāo)記物2 cm范圍內(nèi)的乳腺組織[7]。我們對于接受新輔助化療的病人，在化療開始前用美蘭紋身的方法對原始腫瘤的邊界進行標(biāo)記，無論化療后后腫瘤退縮的情況如何，手術(shù)切緣均距原始腫瘤邊緣1 cm，病理結(jié)果顯示無一例切緣陽性。

對于LABC廣泛切除所造成的胸壁皮膚缺損，自體組織移植是一個合理的選擇，常用的方法有背闊肌肌皮瓣移植，腹直肌皮瓣以及自體游離中厚皮片移植。背闊肌肌皮瓣是在乳腺癌術(shù)后乳房再造以及修補胸壁皮膚缺損中應(yīng)用最廣的皮瓣，主要是因為背闊肌肌皮瓣供應(yīng)血管位置恒定、血供豐富，皮瓣易于成活、切取范圍大，供皮區(qū)位于背部，位置隱蔽，患者容易接受。

雖然游離中厚皮片存在不耐磨，對術(shù)后常規(guī)放射治療耐受性差的不足，但是隨著放療技術(shù)的不斷進步以及防護措施的不斷完善，嚴(yán)重的放射性皮膚損傷越來越少見，我們?nèi)虢M的15例乳腺癌患者均接受25周期，總量50Gy的放射治療，放療副反應(yīng)包括瘙癢、色素沉著及脫皮等，無1例出現(xiàn)放射性皮膚潰瘍。這說明中厚游離皮片可以耐受手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)劑量放療，因此利用自體游離中厚皮片治療LABC胸壁巨大皮膚缺損是安全的。

局部晚期乳腺癌切除術(shù)后胸壁巨大缺損是臨床上面臨的比較棘手的問題，我們的臨床實踐證實應(yīng)用中厚皮片覆蓋局部晚期乳腺癌術(shù)后胸壁皮膚缺損是一種安全、有效、簡便的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄭瑩，吳春曉，張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征［J］.中國癌癥雜志，2013，23（8）：561-569..

［2］Valero VV，Buzdar AU，Hortobagyi GN.Locally advanced breast cancer［J］.Oncologist，1996，1（1/2）：8-17.

［3］Anderson BO，Ilbawi AM，El Saghir NS.Breast cancer in low and middle income countries（LMICs）：a shifting tide in global health［J］.Breast J，2015，21（1）：111-118.

［4］Balogun OD，F(xiàn)ormenti SC.Locally advanced breast cancerstrategies for developing nations［J］.Front Oncol，2015，23（5）：89-95.

［5］李瑞敏，顧雅佳，彭衛(wèi)軍，等.定量動態(tài)增強磁共振評估乳腺癌新輔助化療療效的應(yīng)用研究［J］.中國癌癥雜志，2016，26（7）：623-628.

［6］Macdonald SM，Harris EE，Arthur DW，et al.ACR appropriateness criteria（R）locally advanced breast cancer［J］. Breast J，2011，17（6）：579-585.

［7］Gabriel N.Hortobagyi FMB，Eric A.Locally advanced breast cancer，diseases of the breast（Harris）［J］.Wolters Kluwer Health，2014，23（2）：784-799.

The Application of Free Skin Transplantation in Curing the Postsurgical Skin Defect of LABC

Song WenzheGuo MengLiang XiaoLi YingZhu Zhiqiang
（Department of Thyroid and Breast Surgery，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221002，China）

ObjectiveTo explore the feasibility of free skin transplantation in the treatment of postsurgical defect of locally advanced breast cancer.MethodsA retrospective analysis was performed in which15 cases of LABC patients in our hospital who receiving free medium thickness skin graft transplantation to repair the skin defect after modified radical mastectomy.Results13 cases of free skin graft survived，1 case occurred about 20%epidermal necrosis，and 1 case occurred about 10%skin necrosis.No death occurred after surgery.ConclusionFor patients with LABC，free medium thickness skin can cover the chest wall skin defect after tumor resection，and has good curative effect.

Locally advanced breast cancer；Free medium thickness skin grafting.

R737.9

A學(xué)科分類代碼：32031

1001-8131（2017）03-0226-03

2017-03-20