第二趾多組織塊移植修復(fù)多指復(fù)合組織缺損

陳福生 李軍 王健 王茂榮 姚世新 谷云峰

機(jī)器壓砸傷及絞索傷常導(dǎo)致多手指指體缺損及復(fù)合組織缺損，傳統(tǒng)手術(shù)方法采用殘端修整術(shù)、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)或者多足趾游離移植術(shù)等覆蓋創(chuàng)面。以上方法存在外形不美觀、多次手術(shù)及供趾足損傷大等弊端。自2005年溫州手足外科醫(yī)院在斷指再植、足趾移植、手指再造和關(guān)節(jié)移植的基礎(chǔ)上，對(duì)多個(gè)手指復(fù)合組織缺損選用自體第二趾分離成2～3個(gè)組織塊進(jìn)行多種血管吻合術(shù)式重建組織缺損，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì) 象

本組18例，其中男性15例，女性3例;最大年齡40歲，最小年齡22歲。其中13例為急診病例。機(jī)器壓砸傷6例，絞索傷7例，沖壓傷3例，擠壓傷2例;再造拇指末節(jié)、示指指間關(guān)節(jié)8例，示、中指末節(jié)及指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)4例，示、中、環(huán)指末節(jié)及近、中節(jié)2例，中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)2例，拇、中指末節(jié)2例。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 受區(qū)處理

常規(guī)消毒、沖洗，徹底清除創(chuàng)面失活組織，同時(shí)在6～10倍顯微鏡下再次清創(chuàng)并標(biāo)記受區(qū)血管、神經(jīng)。評(píng)估受區(qū)組織缺損面積、形狀及骨、肌腱、血管、神經(jīng)缺損情況。根據(jù)組織缺損情況制訂重建手術(shù)方案。

1．2．2 第二趾供體組織切取及手術(shù)設(shè)計(jì)

(1)第二趾分成兩組織塊重建關(guān)節(jié)或再造手指(見圖1)。跖趾關(guān)節(jié)段重建掌指關(guān)節(jié)。第二趾再造其他手指中、末節(jié)缺損，切取步驟(取第二趾時(shí)注意保全趾底和跖背兩套血供系統(tǒng))為①切口:根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面采用水平或小V形切口;②靜脈:每趾或關(guān)節(jié)均解剖跖背或趾背靜脈1～3條，并根據(jù)受區(qū)靜脈實(shí)際需要長(zhǎng)度切取，一般切取長(zhǎng)度超過(guò)1 cm;③動(dòng)脈:再造手指者均選用第一跖背動(dòng)脈或第二趾脛側(cè)跖底動(dòng)脈，重建關(guān)節(jié)者均選用脛側(cè)趾底動(dòng)脈，血管蒂應(yīng)足夠長(zhǎng)，凡血管缺損者，采用血管移植修復(fù);④肌腱:再造手指者按常規(guī)切取趾長(zhǎng)伸、屈趾肌腱修復(fù)，重建關(guān)節(jié)并同時(shí)需修復(fù)伸、屈指肌腱者切取趾短伸、屈趾肌腱橋接之;⑤血液循環(huán)重建:指總動(dòng)脈－第一跖背動(dòng)脈;足背動(dòng)脈－足底穿支動(dòng)脈－指固有動(dòng)脈;跖背靜脈或趾背靜脈－頭靜脈或指背靜脈。

(2)第二趾分成3段，再造修復(fù)3個(gè)手指(見圖2)。用足趾末節(jié)段再造修復(fù)手指末節(jié);用趾間關(guān)節(jié)段重建另一指近側(cè)指間關(guān)節(jié);用跖趾關(guān)節(jié)段重建其他指掌指關(guān)節(jié)。

(3)第二趾分成3段，再造2個(gè)手指。用近側(cè)趾間關(guān)節(jié)段移植一指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)段;用跖趾關(guān)節(jié)、足趾末節(jié)分別重建另一指的掌指關(guān)節(jié)并再造手指末節(jié)。

圖1 第二趾分成兩組織塊修復(fù)1個(gè)關(guān)節(jié)和1個(gè)手指

圖2 第二趾分成3個(gè)節(jié)段修復(fù)3個(gè)手指

1．2．3 移植手術(shù)步驟

應(yīng)用1．0克氏針交叉固定指、趾骨，Kessler法縫合肌腱，10-0無(wú)損傷縫線吻合指、趾固有神經(jīng)。末節(jié)再植可先吻合指、趾動(dòng)脈，待動(dòng)脈血流通暢后，遠(yuǎn)端于趾掌側(cè)尋找到掌側(cè)靜脈，11-0無(wú)損傷線吻合;復(fù)合組織塊移植可先吻合趾、指背靜脈，然后再吻合指、趾動(dòng)脈(足背動(dòng)脈足底穿支與指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合)，皮膚縫合，內(nèi)置引流數(shù)枚。血管吻合方式:指－趾血管吻合;微形靜脈瓣橋接;指總動(dòng)脈－跖背(底)動(dòng)脈吻合;足背動(dòng)脈足底穿支－指動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合及足背動(dòng)脈－橈動(dòng)脈吻合等重建血液循環(huán)。

1．3 術(shù)后評(píng)定

根據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)”［1］，對(duì)再造指的總活動(dòng)度、握力、感覺、手使用情況進(jìn)行綜合評(píng)定。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)結(jié)果

本組18例中再造指完全成活17例，部分成活1例。受區(qū)創(chuàng)口術(shù)后14 d拆線，術(shù)后4周拆除石膏外固定，開始早期功能訓(xùn)練。術(shù)后6周X線攝片證實(shí)骨痂生長(zhǎng)良好后，拔除克氏針，繼續(xù)功能訓(xùn)練，供區(qū)傷口全部一期愈合。

2．2 隨訪結(jié)果

隨訪3個(gè)月～5年，再造指綜合評(píng)定為優(yōu)9例、良4例、可3例、差2例。供足負(fù)重及行走功能正常，無(wú)疼痛。

3 典型病例

患者，男性，18歲，齒輪擠傷致右示指中、遠(yuǎn)節(jié)缺損及中指近節(jié)指骨、第三掌骨缺損后10個(gè)月，示、中指畸形(見圖3)。切取左足第二趾，將其分離成兩段，取左足第二趾中、遠(yuǎn)節(jié)趾體游離移植再造右示指中、末節(jié)，取帶足背足底皮瓣的左足第二跖趾關(guān)節(jié)游離移植再造右手第三掌指關(guān)節(jié)，右、中指移位原位再植。手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，分為兩組，一組行手的鏡下清創(chuàng)、組織修復(fù)及血管、神經(jīng)的尋找標(biāo)記;另一組采用第二趾連體切取與分離，將第二趾于近趾間關(guān)節(jié)分切，用第二趾中、末節(jié)再造示指中、遠(yuǎn)節(jié)(趾固有動(dòng)脈與示指指固有動(dòng)脈吻合，趾背靜脈與示指背靜脈吻合);用第二趾跖趾關(guān)節(jié)、連同跖背皮膚重建修復(fù)中指掌指關(guān)節(jié)(第一跖背動(dòng)脈、跖背靜脈分別與指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合、掌背靜脈吻合，見圖4)。術(shù)后14 d移植跖趾關(guān)節(jié)、第二趾中末節(jié)組織塊一期成活;術(shù)后2個(gè)月拔除克氏針，開始功能鍛煉;術(shù)后1年，患者右手外形美觀(見圖5A)，恢復(fù)書寫、持物及對(duì)指功能(見圖5B，5C)。

圖3 典型病例多指損傷后10個(gè)月

圖4 典型病例再造指術(shù)前設(shè)計(jì)和移植

圖5 典型病例術(shù)后1年隨訪情況

4 討論

因機(jī)器壓榨傷及絞索傷致手部多指或多組織塊缺損，離斷指體遠(yuǎn)節(jié)尚完整，中間節(jié)段喪失再植條件，即使縮短后再植指體成活，因手指短縮太多，外形及功能均不佳，尤其青壯年多指或多組織塊缺損后，有強(qiáng)烈再造修復(fù)傷指的愿望，如何通過(guò)合理與科學(xué)的手術(shù)設(shè)計(jì)方案，以最少與最小犧牲供足足趾修復(fù)和重建毀傷指及再造多節(jié)段缺損已成為手外科與顯微外科工作者的研究熱點(diǎn)。

4．1 第二趾多組織塊移植修復(fù)多指缺損的優(yōu)勢(shì)

自1966年楊東岳［2］首先采用第二趾移植再造拇指和1980年Tsai［3］利用第二跖趾關(guān)節(jié)移植再造掌指關(guān)節(jié)以來(lái)，足趾移植再造拇、手指已成為拇手指缺損修復(fù)重建的首選方法。而對(duì)于多手指部分指體毀損或者多節(jié)段損傷，常采取第二趾移植再造及同側(cè)第三趾或?qū)?cè)第二趾的部分趾體移植重建與修復(fù)傷指。但以上方法犧牲供趾過(guò)多，對(duì)供足的外形及美觀影響較大。楊學(xué)斌等［4］對(duì)84例第二趾及跖趾關(guān)節(jié)移植后隨訪結(jié)果顯示，單純第二趾移植對(duì)供足影響較小;楊學(xué)斌等［5］又采用雙足標(biāo)準(zhǔn)正位及負(fù)重側(cè)位X線測(cè)量對(duì)多趾移植及不同平面移植更進(jìn)一步研究表明:多趾移植對(duì)供足影響較大，關(guān)節(jié)移植影響次之，第二趾移植對(duì)供足影響最小。故本組病例盡量采用單趾分離為多節(jié)段移植修復(fù)多指或多節(jié)段缺損，此方法既可修復(fù)與再造手指及多組織塊缺損，又恢復(fù)指體的外形與功能長(zhǎng)度，本組僅選用一個(gè)第二趾分離成多節(jié)段，進(jìn)行移植橋接再造重建多個(gè)手指及關(guān)節(jié)缺損，為再造、修復(fù)及重建提供了一種新方法。此手術(shù)方法具有手術(shù)一次成功、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者多次手術(shù)痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，外形美觀功能佳，同時(shí)最大限度減少對(duì)供足的損傷。

4．2 第二趾多組織塊移植修復(fù)多指缺損的手術(shù)要求

第二趾多組織塊移植修復(fù)多指復(fù)合組織缺損手術(shù)設(shè)計(jì)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中往往需要吻合多組血管，且末節(jié)血管較細(xì)，術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象，尤其當(dāng)近端一個(gè)斷面出現(xiàn)血管危象時(shí)往往殃及遠(yuǎn)側(cè)指血供，從而導(dǎo)致整個(gè)移植足趾及趾體的壞死，故此手術(shù)方案需要詳盡的術(shù)前設(shè)計(jì)。術(shù)者應(yīng)根據(jù)手指各節(jié)段毀損性損傷及殘存指情況，與對(duì)側(cè)相應(yīng)健指測(cè)量各缺損節(jié)段的長(zhǎng)度、粗細(xì)、外形，于同側(cè)或?qū)?cè)第二趾作精心設(shè)計(jì)，往往需要綜合考慮以下幾點(diǎn):利用哪幾個(gè)關(guān)節(jié)，擬吻合哪幾條血管，血管蒂的長(zhǎng)度和管徑是否與受區(qū)匹配，供區(qū)血管變異的處理，移植足趾的外形是否與手指接近、如何改形，移植趾是否需要帶皮瓣及皮瓣的大小、形狀、方向等，嚴(yán)密而詳細(xì)地制定手術(shù)方案。

手部多指或多節(jié)段缺損形狀、體積與部位等損傷情況復(fù)雜，千變?nèi)f化，故手術(shù)方案應(yīng)嚴(yán)格遵循手外科與顯微外科操作原則，同時(shí)注意如下一些事項(xiàng):

(1)科學(xué)、精確的測(cè)量和手術(shù)設(shè)計(jì)。術(shù)前對(duì)傷指各缺損節(jié)段及殘存指做詳細(xì)測(cè)量，并對(duì)傷指與相應(yīng)健指及足趾做反復(fù)的比對(duì)。對(duì)皮膚缺損的面積、形狀與方向，對(duì)關(guān)節(jié)、骨、肌腱及血管、神經(jīng)缺損情況了如指掌并進(jìn)行合理精確的設(shè)計(jì)與切取。

(2)第一趾血管變異的處理。如第一跖背動(dòng)脈缺如或極細(xì)，可以切取足背動(dòng)脈－足底穿支－第一跖底動(dòng)脈供血系統(tǒng)的第一趾，也可以分別切取跖底動(dòng)脈或趾底動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}與受區(qū)。

(3)皮膚及血管缺損處理。當(dāng)選用上述手術(shù)方法仍造成皮膚及血管缺損時(shí)可以切取微型靜脈皮瓣橋接修復(fù)。靜脈皮瓣橋接不容易發(fā)生血管危象，還可以緩解術(shù)后組織腫脹造成皮膚的張力，同時(shí)兼有改善外形的作用。

(4)為了克服足趾與手指外形不匹配的缺點(diǎn)，可采用切取帶血管蒂的趾腓側(cè)皮瓣嵌于第二趾掌側(cè)“頸部”，使外形更接近手指［6］。

(5)為了使移植的跖趾關(guān)節(jié)屈曲大于90°，本組病例在跖骨“頸部”跖側(cè)做一小的楔形截骨以使重建的掌指關(guān)節(jié)有良好的屈曲效果［7-8］。

(6)再造或重建兩個(gè)以上手指組織，需要吻合2組以上血管多渠道供血，采用血管移植橋接及血管并聯(lián)或串聯(lián)等多種吻合的方法重建血液循環(huán)是該手術(shù)的特點(diǎn)。一旦發(fā)生血管危象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，不要寄希望于“放血”觀察。本組病例中1例患者出現(xiàn)移植組織塊部分成活，該患者術(shù)后第2天示指近節(jié)橈側(cè)組織塊皮膚腫脹明顯、水泡、顏色暗紫，考慮為跖背靜脈與掌背靜脈橋接靜脈段血管發(fā)生靜脈危象，雖及時(shí)手術(shù)探查，再次行靜脈移植，但移植組織塊皮膚血液循環(huán)欠佳，組織塊皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后延期愈合。該患者術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)攣縮疤痕導(dǎo)致示指掌指及指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后功能及外形恢復(fù)欠佳。

同時(shí)，術(shù)者需具有嫻熟顯微外科技術(shù)及良好的術(shù)中應(yīng)變能力，才能保證手術(shù)順利完成。

【方光榮點(diǎn)評(píng):作者用1個(gè)第二趾分切成2～3個(gè)復(fù)合組織塊，采用多種血管吻合方式，移植修復(fù)多個(gè)手指不同部位的缺損，手術(shù)設(shè)計(jì)合理，手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，類似報(bào)道不多，具有一定的創(chuàng)新性。作者臨床應(yīng)用18例，均取得了較好的手術(shù)效果，顯示了該團(tuán)隊(duì)的整體實(shí)力。

該方法的優(yōu)點(diǎn)在于一趾多用，一次性同時(shí)解決多個(gè)問(wèn)題，減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，縮短了治療周期，加快愈合時(shí)間，有利于功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

多塊組織移植要注意供體動(dòng)靜脈血管的分配，確保每個(gè)組織塊都有充足的血液循環(huán)。受區(qū)血管應(yīng)不成問(wèn)題，因分別修復(fù)不同手指，每個(gè)手指都有可供吻合的血管。要注意血管吻合質(zhì)量，尤其要做到盡量減少手部創(chuàng)傷，防止炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管痙攣，或因腫脹壓迫血管蒂產(chǎn)生血管危象?！?/p>

1 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130-135．

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